Una nueva técnica de ablación por radiofrecuencia pulsada del ganglio impar
El bloqueo del ganglio impar fue descrito por primera vez en 1990 por Plancarte et al. Desde entonces, se han reportado diversas modificaciones por Wemm y Saberski, Nebab y Florence, y Foye, enfocadas en mejorar la eficacia analgésica considerando la anatomía del ganglio y el cóccix. Sin embargo, la variabilidad anatómica de esta estructura ha dificultado definir la técnica óptima. La ablación por radiofrecuencia (RF) aplicada al ganglio impar también enfrenta esta controversia. En este contexto clínico, presentamos una nueva técnica para realizar RF pulsada del ganglio impar.
Caso clínico
Un hombre de 70 años sin antecedentes relevantes consultó por dolor perianal derecho (escala numérica de valoración del dolor [NRS] 6). Tras una infección por herpes zóster hace 10 meses, recibió tratamiento conservador sin mejoría. El examen físico reveló dolor en el dermatoma sacro S4-S5 derecho, sin déficit neurológico. Se realizó bloqueo caudal sin respuesta, seguido de bloqueo diagnóstico del ganglio impar mediante abordaje transdiscal bajo fluoroscopia. Aunque efectivo, el alivio fue transitorio. Se incrementó la medicación oral (pregabalina 300 mg, clonazepam 0.5 mg, tramadol 50 mg, milnaciprán 50 mg, oxicodona/naloxona 10 mg/5 mg diarios), pero persistió el dolor (NRS ≥7) con estreñimiento secundario. Se aplicó toxina botulínica tipo A (50 UI) junto a bupivacaína 0.25%, logrando reducción del dolor (<50%) por 8 semanas, efecto que disminuyó tras cinco aplicaciones. Ante la falta de mejoría sostenida, se optó por RF pulsada del ganglio impar.
Técnica propuesta
Modificamos el método de Huang utilizando una cánula de RF de 22G (punta activa de 10 mm). Se midió la distancia entre la articulación sacrococcígea y la punta del cóccix, doblando la cánula según el ángulo sacrococcígeo. El punto de entrada se situó lateralmente a la punta del cóccix (lado contralateral al dolor). Bajo fluoroscopia, se avanzó la aguja hacia la articulación sacrococcígea, deslizándola sobre el cóccix hasta posicionarla en la articulación con inclinación al lado afectado. Tras confirmar la ubicación con contraste, se realizaron pruebas sensoriales (50 Hz, 0.1–0.4 V) y motoras (2 Hz, 0.1–2.0 V). La termorregulación pulsada se aplicó a 45°C durante 120 s en tres posiciones: posición inicial, retracción de 10 mm y segundo retracción de 10 mm. A las 16 semanas, el dolor disminuyó a NRS 3 sin incrementar medicación y sin complicaciones.
Discusión
Este caso demuestra la eficacia de la RF pulsada múltiple con abordaje único para cubrir la variabilidad anatómica del ganglio impar. Estudios cadavéricos, como el de Oh et al., señalan que el ganglio puede ubicarse desde la articulación sacrococcígea hasta la punta del cóccix, lo que explica el beneficio de lesiones secuenciales. Reig et al. propusieron ablación con dos agujas en articulaciones sacrococcígea e intercoccígea, pero requiere múltiples punciones. Huang y nuestra técnica evitan el abordaje transdiscal, considerando que el 51% de pacientes con dolor crónico presenta fusión sacrococcígea. Además, la curvatura de la aguja y el punto de entrada lateral facilitan el acceso al ganglio, reduciendo riesgo infeccioso.
Optamos por RF pulsada (45°C) en lugar de RF convencional (>80°C) por su menor neurodestrucción. Usmani et al. reportaron mayor eficacia de RF convencional a corto plazo, pero con limitaciones en cobertura anatómica y seguimiento breve. Nuestra técnica, al realizar tres lesiones, podría superar estas barreras. Se requieren estudios prospectivos comparativos para validar estos hallazgos.
Conclusión
La RF pulsada múltiple del ganglio impar mediante abordaje lateral y lesiones secuenciales representa una alternativa prometedora para el dolor crónico refractario, minimizando riesgos y adaptándose a la diversidad anatómica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001423