Vertebroplastia Percutánea Combinada con Quimioterapia en el Tratamiento de Pacientes con Mieloma Múltiple y Fracturas Vertebrales por Compresión
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación de células plasmáticas en la médula ósea, lo que conduce a la destrucción ósea osteolítica. La afectación ósea está presente en hasta el 90% de los pacientes con MM y se asocia con dolor intenso y complicaciones esqueléticas, como fracturas vertebrales por compresión (FVC) patológicas. Estas fracturas pueden causar inestabilidad espinal, dolor de espalda, cifosis espinal, disfunción neurológica y complicaciones respiratorias, lo que disminuye significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados. En los últimos años, la vertebroplastia percutánea (VP) y la cifoplastia percutánea (CP) han surgido como tratamientos efectivos para las FVC asociadas al MM, particularmente en pacientes sin afectación neurológica. Este artículo proporciona una revisión exhaustiva de un estudio retrospectivo que evalúa los resultados clínicos a largo plazo y las complicaciones de la VP combinada con quimioterapia en el tratamiento de las FVC asociadas al MM.
Antecedentes y Justificación
Las FVC asociadas al MM son una complicación común y debilitante de la enfermedad. Los tratamientos tradicionales, como la quimioterapia y los bisfosfonatos, tienen como objetivo controlar la neoplasia subyacente y prevenir una mayor destrucción ósea. Sin embargo, estos tratamientos a menudo no logran aliviar el dolor de manera inmediata ni estabilizar las vértebras fracturadas. Las técnicas de aumento vertebral, incluyendo la VP y la CP, se han utilizado cada vez más para abordar estos problemas. La VP implica la inyección de cemento óseo en la vértebra fracturada para estabilizar el hueso y aliviar el dolor. Si bien estudios preliminares han demostrado la efectividad de la VP y la CP en el control del dolor y la mejora de la calidad de vida, estos estudios han sido limitados por tamaños de muestra pequeños y períodos de seguimiento cortos. Este estudio tuvo como objetivo abordar estas limitaciones evaluando los resultados a largo plazo de la VP combinada con quimioterapia en una cohorte más grande de pacientes.
Diseño del Estudio y Población de Pacientes
El estudio incluyó a 109 pacientes tratados por FVC asociadas al MM sin afectación neurológica entre enero de 2010 y diciembre de 2017. Los pacientes se dividieron en dos grupos: 64 pacientes se sometieron a VP combinada con quimioterapia (grupo de terapia combinada), mientras que 45 pacientes recibieron solo quimioterapia (grupo de quimioterapia). Todos los pacientes presentaban dolor de espalda intenso y fueron diagnosticados con FVC patológicas basándose en radiografías, tomografía computarizada y resonancia magnética. El diagnóstico de MM se confirmó mediante aspiración o biopsia de médula ósea, y la biopsia vertebral durante la vertebroplastia confirmó la infiltración de mieloma en las vértebras fracturadas. Se excluyeron del estudio a pacientes con déficits neurológicos o evidencia de destrucción ósea en la pared posterior del cuerpo vertebral.
Procedimientos de Tratamiento
En el grupo de terapia combinada, la VP se realizó utilizando un sistema de vertebroplastia con cemento óseo bajo anestesia local con el paciente en posición prona. Se utilizó una aguja de biopsia para obtener material de biopsia bajo control fluoroscópico para confirmar el diagnóstico de MM. Luego, se inyectó una mezcla de polimetilmetacrilato y bario en el cuerpo vertebral a través de una cánula bajo guía fluoroscópica. Se tuvo cuidado para prevenir la fuga de cemento óseo durante la inyección, con un promedio de 3.5 mL de cemento óseo inyectado en cada vértebra comprimida. Todos los pacientes en ambos grupos fueron tratados con quimioterapia (principalmente basada en bortezomib o lenalidomida), bisfosfonatos (ácido zoledrónico administrado por vía intravenosa una vez al mes durante 1 año) y terapia de soporte general de acuerdo con las pautas de manejo del MM. A ambos grupos se les indicó usar un corsé durante 3 meses después del tratamiento.
Medidas de Resultado
El dolor se evaluó utilizando una escala visual analógica (EVA) de diez puntos, donde 0 representaba ausencia de dolor y 10 representaba el peor dolor posible. La calidad de vida se midió utilizando el Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO), que varía de 0% (sin discapacidad) a 100% (postrado en cama). Las variables clínicas se registraron antes del tratamiento, al día 1, al mes, a los 6 meses y a los 12 meses después del tratamiento, y en el seguimiento final. Se revisaron radiografías de todos los pacientes en el grupo de terapia combinada al día siguiente de la VP para detectar evidencia de fuga de cemento y complicaciones pulmonares. El seguimiento se completó mediante entrevistas clínicas (1 mes después de la VP o quimioterapia) y entrevistas telefónicas (a los 6 meses, 12 meses y cada 12 meses a partir de entonces). Se realizaron imágenes radiológicas si un paciente reportaba dolor de espalda de nuevo inicio.
Resultados
El estudio incluyó a 109 pacientes con una edad media de 72.6 años y un tiempo medio de seguimiento de 4.5 años. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de sexo, edad, número de vértebras fracturadas, estadio del Sistema Internacional de Estadificación, EVA e IDO al inicio. De los 109 pacientes, 76 (69.7%) padecían osteoporosis. El grupo de terapia combinada tuvo un total de 100 vértebras afectadas, con 53 vértebras torácicas y 47 vértebras lumbares, mientras que el grupo de quimioterapia tuvo 69 vértebras afectadas, con 38 vértebras torácicas y 31 vértebras lumbares. La distribución de las fracturas vertebrales no difirió significativamente entre los dos grupos.
Alivio del Dolor y Calidad de Vida
La EVA en el grupo de tratamiento combinado disminuyó significativamente de 7.7 antes de la operación a 2.2 al día siguiente de la operación y continuó disminuyendo en cada punto de seguimiento. En el grupo de quimioterapia, la EVA no disminuyó significativamente al día siguiente del tratamiento, pero disminuyó significativamente de 7.6 antes del tratamiento a 5.2 al mes después del tratamiento, con una disminución continua en los seguimientos posteriores. La EVA difirió significativamente entre el grupo de tratamiento combinado y el grupo de quimioterapia al día 1, al mes y a los 6 meses después del tratamiento, pero no a los 12 meses y en el seguimiento final. El IDO mostró una disminución similar después del tratamiento en ambos grupos, con puntuaciones de IDO significativamente más bajas en el grupo de tratamiento combinado que en el grupo de quimioterapia al día 1, al mes y a los 6 meses después del tratamiento. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en las puntuaciones del IDO entre los dos grupos a los 12 meses y en el seguimiento final.
Complicaciones
La principal complicación de la VP es la fuga de cemento óseo, que ocurrió en 10 pacientes (15.6%) en el grupo de terapia combinada. La fuga de cemento fue asintomática en todos los casos, sin síntomas neurológicos clínicos ni necesidad de cirugía de revisión. No hubo otras complicaciones relacionadas con la VP, lo que indica que la VP es un procedimiento mínimamente invasivo relativamente seguro para las FVC asociadas al MM. La incidencia de FVC posteriores fue del 13.8% durante el seguimiento de 4.5 años, con solo 6 pacientes (40.0%) que experimentaron FVC posteriores adyacentes y 2 pacientes (22.2%) que desarrollaron FVC posteriores dentro de los 3 meses posteriores a la VP. Estos resultados sugieren que las nuevas fracturas pueden deberse a la progresión del MM más que al procedimiento de VP en sí.
Mortalidad
Durante el período de seguimiento, 23 (21.1%) pacientes murieron por insuficiencia orgánica relacionada con el MM, incluyendo 13 (20.3%) en el grupo de terapia combinada y 10 (22.2%) en el grupo de quimioterapia. Las principales causas de muerte fueron insuficiencia orgánica e infección grave debido a la progresión del MM. La VP no redujo la tasa de mortalidad.
Discusión
El estudio confirmó que la VP es un tratamiento mínimamente invasivo seguro y efectivo para las FVC dolorosas asociadas al MM. En comparación con la quimioterapia sola, la VP combinada con quimioterapia proporciona un alivio óptimo y rápido del dolor, mejorando la calidad de vida durante al menos 6 meses. El mecanismo de alivio del dolor después de la vertebroplastia aún no está claro, pero puede involucrar varios factores, incluyendo la estabilización de microfracturas, la destrucción de receptores del dolor, los efectos citotóxicos sobre las células tumorales y la interrupción del suministro de sangre al tumor. La incidencia de fuga de cemento óseo en este estudio fue del 15.6%, que es menor que la incidencia reportada del 37.9% en las FVC relacionadas con el cáncer. El monitoreo cuidadoso durante el proceso de inyección y el uso de un promedio de 3.5 mL de cemento óseo por vértebra ayudaron a reducir el riesgo de complicaciones. La incidencia de FVC posteriores fue del 13.8%, con solo el 40.0% de estas fracturas ocurriendo en segmentos adyacentes. Esto sugiere que las nuevas fracturas son más probablemente debido a la progresión del MM que al procedimiento de VP.
Conclusión
En conclusión, la VP combinada con quimioterapia es un tratamiento seguro y efectivo para las FVC asociadas al MM, proporcionando alivio inmediato del dolor y mejorando la calidad de vida. Si bien los resultados a largo plazo no difirieron significativamente entre el grupo de terapia combinada y el grupo de quimioterapia, el alivio rápido del dolor logrado con la VP puede mejorar significativamente la comodidad del paciente y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con el dolor prolongado y la inmovilidad. Se necesitan más estudios con tamaños de muestra más grandes y períodos de seguimiento más largos para confirmar estos hallazgos y explorar los beneficios potenciales de la VP en otras poblaciones de pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002017