Eficacia de la Ablación Térmica con Vapor Broncoscópico en Pacientes con Enfisema Heterogéneo y Cuantificación Lobular mediante Tomografía Computarizada/Tomografía por Emisión de Fotón Único de Ventilación/Perfusión Tridimensional: Un Estudio Piloto Prospectivo de China
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud global importante caracterizado por enfisema y limitación del flujo aéreo, lo que conlleva una morbilidad y mortalidad significativas. La reducción de volumen pulmonar endoscópica (RVPE) ha surgido como una técnica mínimamente invasiva para pacientes con hiperinsuflación severa y enfisema avanzado. Entre los diversos métodos de RVPE, la ablación térmica con vapor broncoscópico (ATVB) ha mostrado resultados prometedores, particularmente para pacientes con enfisema heterogéneo predominante en el lóbulo superior, independientemente de la presencia de ventilación colateral interlobar (VCI). Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la ATVB en una población china y evaluar la viabilidad de la cuantificación lobular mediante tomografía computarizada/tomografía por emisión de fotón único de ventilación/perfusión tridimensional (TC/TEFU VP 3D).
Antecedentes y Justificación
Las técnicas de RVPE, como la implantación de válvulas, han sido ampliamente estudiadas, pero enfrentan limitaciones en presencia de VCI, lo que puede impedir una reducción adecuada del volumen pulmonar. Además, la heterogeneidad dentro del lóbulo tratado puede resultar en una reducción excesiva de segmentos menos afectados, lo que requiere un enfoque más dirigido. La ATVB aborda estos problemas al inducir una respuesta inflamatoria local al vapor de agua, reduciendo así el volumen de los segmentos más severamente enfisematosos. Si bien la eficacia de la ATVB ha sido demostrada en poblaciones occidentales, su impacto en poblaciones asiáticas sigue sin determinarse.
La TC/TEFU VP 3D ofrece un método cuantitativo y reproducible para evaluar la función pulmonar regional, convirtiéndola en una herramienta valiosa para la evaluación de elegibilidad, identificación del lóbulo objetivo y evaluación post-intervención. Sin embargo, los cambios en la ventilación, perfusión y relaciones V/Q en zonas objetivo y no objetivo tras la ATVB no han sido investigados exhaustivamente.
Diseño y Metodología del Estudio
Este estudio piloto prospectivo, no aleatorizado y controlado concurrentemente se llevó a cabo en el Hospital West China de la Universidad de Sichuan. El estudio incluyó pacientes de 45 a 75 años con enfisema heterogéneo predominante en el lóbulo superior. Los participantes fueron asignados al grupo ATVB o al grupo control, que recibió manejo médico estándar basado en las Guías Globales para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. El grupo ATVB se sometió a un procedimiento en dos etapas, con la segunda sesión programada 13 semanas después de la primera.
Las visitas de seguimiento se realizaron a los 3, 6 y 12 meses post-intervención, durante las cuales se evaluaron la espirometría, la distancia caminada en 6 minutos (DC6M), la escala modificada del Consejo de Investigación Médica para la disnea (mMRC) y el test de evaluación de la EPOC (CAT). Se realizaron TC/TEFU VP 3D una semana antes de la ATVB y 6 meses después para evaluar los cambios en la ventilación y perfusión pulmonar.
Resultados
Un total de 18 participantes masculinos con una edad media de 60.28 años fueron incluidos, con nueve asignados al grupo ATVB y nueve al grupo control. Dos pacientes en el grupo ATVB no recibieron la segunda sesión de tratamiento debido a eventos adversos graves, y algunos participantes no asistieron a las evaluaciones de seguimiento.
Mejoras en la Función Pulmonar y Clínica
Se observaron mejoras significativas en la función pulmonar en el grupo ATVB en comparación con el grupo control. A los 3 meses, la mejora en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (CVF) fue significativamente mayor en el grupo ATVB (3.39% vs. -1.20%, p=0.012). A los 12 meses, la mejora en el VEF1% predicho también fue significativamente mayor en el grupo ATVB (3.75% vs. -0.25%, p=0.029). Además, se observaron reducciones significativas en el volumen residual (VR) y el VR% predicho a los 6 meses en el grupo ATVB (-0.91 L vs. 0.33 L, p=0.015 y -43.50% vs. 10.15%, p=0.015, respectivamente). Las mejoras en la capacidad pulmonar total (CPT) y el CPT% predicho fueron significativas tanto a los 6 como a los 12 meses en el grupo ATVB.
Las mejoras en la función clínica, medidas por la escala mMRC, fueron significativamente mayores en el grupo ATVB durante todo el período de seguimiento. Sin embargo, las mejoras en la DC6M y las puntuaciones del CAT no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Cambios en la Ventilación y Perfusión
La TC/TEFU VP 3D reveló cambios significativos en la ventilación y perfusión tras la ATVB. La perfusión del lóbulo objetivo disminuyó significativamente 6 meses después de la ATVB (-3.80%, p=0.007), mientras que la ventilación mostró una tendencia decreciente no significativa (-3.20%, p=0.173). Por el contrario, el lóbulo no objetivo en el lado ipsilateral mostró aumentos significativos tanto en la ventilación (6.20%, p=0.042) como en la perfusión (3.20%, p=0.003). No se observaron cambios significativos en las relaciones V/Q en los lóbulos objetivo y no objetivo.
Discusión
Este estudio confirma la eficacia de la ATVB en la mejora de las funciones pulmonar y clínica en pacientes con EPOC y enfisema heterogéneo. Las mejoras significativas observadas a los 3 meses sugieren que el tratamiento de un solo segmento puede tener un impacto positivo en la función pulmonar general. Las mejoras continuas a los 6 y 12 meses resaltan los beneficios de un enfoque de tratamiento en etapas, que permite un tratamiento personalizado de los segmentos más afectados y la evaluación de las respuestas individuales.
La redistribución de la ventilación y perfusión tras la ATVB, evidenciada por la TC/TEFU VP 3D, indica un cambio en la función pulmonar que promueve el intercambio de gases en los lóbulos no objetivo. Esto subraya la importancia de la TC/TEFU VP 3D en la evaluación de los efectos regionales y la guía de las estrategias de tratamiento.
Conclusión
La ATVB, cuando se aplica de manera dirigida, conduce a mejoras significativas en las funciones pulmonar y clínica en pacientes con EPOC y enfisema heterogéneo. El uso de la TC/TEFU VP 3D para la cuantificación lobular es factible y proporciona información valiosa sobre los cambios en la ventilación y perfusión tras la ATVB. Este estudio respalda la adopción de la ATVB como una opción de tratamiento viable para pacientes con enfisema severo y destaca el potencial de la TC/TEFU VP 3D en la optimización de las estrategias de RVPE.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002013