Un caso de trastorno plaquetario de Quebec con neumonía intersticial
La actividad de las enzimas fibrinolíticas es compleja, y las hemorragias anormales pueden surgir por sobreexpresión de activadores del plasminógeno o deficiencia de inhibidores de la fibrinólisis. El trastorno plaquetario de Quebec (QPD) es una condición autosómica dominante caracterizada por una mayor expresión génica de PLAU, que codifica el activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA). Esto genera una anomalía de ganancia de función en la fibrinólisis. El activador del plasminógeno tisular (t-PA) está presente en múltiples tejidos y células. Cuando las células intersticiales pulmonares se dañan, el t-PA puede liberarse, favoreciendo la activación del plasminógeno. La fibrosis pulmonar intersticial (FPI) puede inducir lesión vascular y liberación de t-PA hacia los alvéolos, elevando sus niveles. Pacientes con estas condiciones pueden presentar alteraciones en el sistema fibrinolítico, y el tratamiento con antifibrinolíticos combinados con glucocorticoides puede prolongar la supervivencia.
Un hombre de 62 años presentó antecedentes de 20 años de equimosis cutáneas y trombocitopenia, junto con neumonía intersticial tratada con glucocorticoides durante 3 años. Los estudios incluyeron pruebas hematológicas, coagulación, evaluación tumoral y series reumatológicas. Los resultados hematológicos mostraron leucocitos 6,74 × 10⁹/L, hemoglobina 145 g/L, plaquetas 34 × 10⁹/L y eritrocitos 4,04 × 10¹²/L. Las pruebas de coagulación revelaron tiempo de protrombina, tromboplastina parcial activada y tiempo de trombina normales, pero fibrinógeno (Fbg) bajo (1,05 g/L) y dímero-D elevado (17.452 ng/mL). La prueba de disolución de urea mostró actividad disminuida del factor XIII (37,7%). No se identificaron tumores, enfermedades reumáticas u otras causas secundarias de deficiencia de FXIII. Los estudios de función plaquetaria mostraron agregación reducida ante estimulantes como ADP, ácido araquidónico, colágeno y adrenalina.
Las aspiraciones de médula ósea (2017 y 2019) revelaron trastorno de maduración megacariocítica. Para aumentar las plaquetas, se administraron 15.000 UI/día de trombopoyetina humana recombinante y 40 mg/día de dexametasona (días 1–4), sin mejoría. Además, el Fbg descendió a 0,85 g/L y el dímero-D aumentó a 20.516 ng/mL. La infusión de fibrinógeno no mejoró la hipofibrinogenemia ni las equimosis, lo que sugirió hiperfibrinólisis en lugar de consumo plaquetario. Al implementar antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y anticoagulantes, el Fbg aumentó y las equimosis disminuyeron, acompañado de reducción del dímero-D.
El paciente reportó que su padre tuvo trombocitopenia y falleció años atrás, sin posibilidad de trazar su pedigrí. Quince años antes, se sometió a cirugía venosa con plaquetas bajas. Los perfiles de coagulación siempre mostraron plaquetas reducidas y agregación disminuida, compatibles con QPD. La secuenciación génica identificó una mutación homocigota (T→C/C) en el exón E6 de PLAU, cambiando leucina por prolina en posición 175. PCR semicuantitativa confirmó mayor copia génica de PLAU en plaquetas, confirmando QPD. Con ácido tranexámico, las equimosis se resolvieron.
En QPD, la reducción plaquetaria y la disfunción se asocian a anomalías megacariocíticas. La ectopia de u-PA en gránulos alfa plaquetarios causa deficiencia grave de factor V y plasminógeno activado, degradando fibrinógeno. El sangrado tardío (12–24 h post-lesión) ocurre por liberación de u-PA en coágulos, acelerando su lisis. Sin antifibrinolíticos, los pacientes sangran excesivamente ante desafíos hemostáticos. Por ello, estos inhibidores son clave en el tratamiento.
Dos años antes, al diagnosticarse neumonía intersticial, prednisona (30 mg/día, reducida gradualmente) mejoró los síntomas. La comparación de TC (2017 vs. 2019) mostró mejoría en lesiones exudativas. Sin embargo, en 2019, el dímero-D alcanzó 20.516 ng/mL y el Fbg bajó a 0,85 g/L. Se postuló que la secreción anormal de t-PA por células intersticiales pulmonares contribuyó, con efecto limitado de prednisona. La hiperfibrinólisis secundaria se atribuyó tanto a QPD como a la neumonía intersticial.
El paciente mejoró con antifibrinolíticos, similar a otros casos de QPD donde las transfusiones plaquetarias fueron ineficaces. Este caso subraya la complejidad de la fibrinólisis y la importancia de diagnósticos precisos. Los antifibrinolíticos, combinados con glucocorticoides, optimizan resultados clínicos en QPD y neumonía intersticial.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000892