Trastornos del sueño y accidente cerebrovascular agudo: perfil y oportunidades de investigación

El accidente cerebrovascular (ACV) sigue siendo una causa principal de discapacidad y mortalidad global, con más de la mitad de los pacientes presentando trastornos del sueño. Estos incluyen trastornos respiratorios del sueño, alteraciones no relacionadas con apnea y disrupciones del ritmo circadiano. Entre estos, la apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha destacado como un objetivo preventivo y terapéutico relevante para el ACV. Sin embargo, el papel específico de estos trastornos en los resultados del ACV y la eficacia del tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para prevenir eventos cerebrovasculares siguen siendo inciertos. Esta revisión aborda el conocimiento actual sobre la relación entre los trastornos del sueño y el ACV, identifica brechas de investigación y propone oportunidades para futuros estudios clínicos.

Trastornos respiratorios del sueño y ACV

Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) se clasifican en obstructivos y centrales. La mayoría de las investigaciones se han centrado en la AOS, demostrando una correlación con el ACV isquémico. La prevalencia de AOS post-ACV supera el 70%, atribuible a apnea posicional, cambios en el tono de la vía aérea relacionados con el ACV o AOS no tratada preexistente. Estudios prospectivos han encontrado una frecuencia similar de AOS antes y después del ACV, sugiriendo que suele ser una condición preexistente. Estudios poblacionales confirman que la AOS incrementa independientemente el riesgo de ACV isquémico. Los mecanismos propuestos incluyen ciclos de hipoxia-reoxigenación, fragmentación del sueño, aumento de marcadores proinflamatorios, estrés oxidativo, daño endotelial e hiperactividad simpática. Además, la AOS exacerba factores de riesgo vascular como la hipertensión.

En cuanto a la recuperación y recurrencia del ACV, pacientes con AOS post-ACV muestran mayor riesgo de recurrencia, mortalidad y peor recuperación funcional. Aunque la evidencia sobre la AOS es sólida, los estudios sobre apnea central del sueño (ACS) son limitados. Investigaciones retrospectivas sugieren que la ACS es común post-ACV, especialmente en infartos del tronco encefálico que afectan la regulación respiratoria.

Trastornos del sueño no relacionados con apnea y ACV

Trastornos como el trastorno de conducta del sueño REM (TCSR) y el síndrome de piernas inquietas (SPI) han sido menos estudiados. El TCSR se caracteriza por actividad motora vigorosa durante sueño REM, mientras el SPI implica sensaciones molestas en las piernas. Pequeños estudios de cohorte sugieren que estas alteraciones podrían aumentar el riesgo de ACV mediante hiperactivación simpática o deficiencias dopaminérgicas. Sin embargo, las limitaciones metodológicas obligan a interpretar estos hallazgos con precaución.

Duración del sueño y riesgo de ACV

Metaanálisis y estudios de cohorte han explorado esta relación. Un metaanálisis de 11 estudios reportó un aumento del 17% en el riesgo de ACV por cada hora adicional de sueño en personas que duermen más de 7 horas. Otros estudios sugieren que dormir poco también incrementa el riesgo. Un estudio chino con seguimiento de 8 años propuso una asociación en forma de U, donde tanto el sueño corto como prolongado elevan el riesgo. Los mecanismos hipotéticos incluyen marcadores proinflamáticos, fibrilación auricular y aterosclerosis. Las limitaciones incluyen definiciones inconsistentes de «sueño prolongado», falta de ajuste por comorbilidades psiquiátricas y uso de cuestionarios subjetivos en lugar de polisomnografía (PSG).

Estructura del sueño y ACV

El impacto de la estructura del sueño en el ACV isquémico agudo ha sido poco estudiado. Un único estudio vinculó mayor sueño de ondas lentas con menor atrofia cerebral, asociada a enfermedad de pequeños vasos. Estudios sobre cambios post-ACV reportan reducción en la eficiencia del sueño, tiempo total de sueño y etapas NREM/REM, posiblemente por daño en proyecciones talamocorticales que regulan el ciclo vigilia-sueño. La heterogeneidad en la etiología, localización y volumen del ACV dificulta establecer asociaciones consistentes.

Alteraciones del ritmo circadiano y ACV

Estudios emergentes reportan disminución de melatonina post-ACV, pero la falta de mediciones pre-ACV impide establecer causalidad. No está claro si las alteraciones son causadas por el ACV o por factores ambientales como la exposición lumínica. La heterogeneidad entre pacientes complica la interpretación. Futuras investigaciones deberían medir la exposición a la luz diurna, niveles pre-ACV de melatonina y realizar análisis estratificados.

Terapia con CPAP y prevención del ACV

La CPAP es el tratamiento estándar para AOS moderada-grave. El estudio Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints (SAVE) mostró que la CPAP con baja adherencia (3.3 horas/noche) no previno eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Revisiones sistemáticas tampoco evidenciaron mejoría en resultados de ACV. Sin embargo, subanálisis sugieren reducción del riesgo en pacientes con buena adherencia y AOS grave. Esto resalta la necesidad de mejorar la detección de severidad de apnea y la adherencia a CPAP en población post-ACV, donde la adherencia suele ser baja, posiblemente por falta de conciencia de sus beneficios preventivos.

Recomendaciones para investigación

1. ACS y ACV: Estudiar su asociación, actualmente poco explorada.
2. Trastornos no relacionados con apnea: Ampliar tamaño muestral y seguimiento en estudios sobre TCSR y SPI.
3. Duración del sueño: Analizarla como variable continua, ajustar por comorbilidades psiquiátricas y usar PSG.
4. Estructura del sueño: Estratificar por etiología y localización del ACV.
5. Ritmo circadiano: Estandarizar métodos de medición e incluir variables como exposición lumínica.
6. Adherencia a CPAP: Investigar causas de baja adherencia post-ACV y desarrollar estrategias para mejorarla.

Conclusión

Los trastornos del sueño, especialmente la AOS, son prevalentes en pacientes con ACV y afectan su riesgo, recuperación y recurrencia. Aunque la CPAP muestra potencial en prevención secundaria, su eficacia depende de mejoras en adherencia y detección de severidad. Otros trastornos, la duración y estructura del sueño, y las alteraciones circadianas requieren mayor investigación. Abordar estas brechas guiará el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas específicas.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001426