Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética Asociado a Mieloma Múltiple: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura
La hiponatremia, definida por una concentración sérica de sodio inferior a 135 mmol/L, es el desequilibrio electrolítico más frecuente en la práctica clínica. Suele asociarse a condiciones como insuficiencia cardíaca, disfunción renal o infecciones pulmonares. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), caracterizado por retención excesiva de agua debido a una liberación disregulada de ADH, es una causa notable de hiponatremia euvolémica. Aunque el SIADH se vincula frecuentemente a neoplasias, su asociación con cánceres hematológicos, en particular el mieloma múltiple (MM), es excepcional. Este artículo describe un caso de SIADH como manifestación inicial de MM, discutiendo los retos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y perspectivas fisiopatológicas.
Presentación Clínica y Evaluación Inicial
Un varón chino de 60 años consultó por debilidad progresiva en extremidades inferiores, entumecimiento y parestesias de tres meses de evolución, con incapacidad para deambular en los últimos diez días. Presentaba pérdida de peso significativa (10 kg en tres meses) e hipertensión arterial previa. El examen físico mostró fuerza muscular y sensibilidad conservadas en extremidades inferiores, pero con expresión facial indiferente.
Los estudios de laboratorio revelaron hiponatremia grave (sodio sérico: 111.9 mmol/L; rango normal: 135–145 mmol/L), hiperglobulinemia (45 g/L) y elevación de IgG (4.13 g/L; normal: 0.87–1.70 g/L). Los niveles suprimidos de IgM (0.013 g/L) e IgA (0.033 g/L), junto con un pico monoclonal IgG-kappa en electroforesis de proteínas séricas (componente M: 23%), sugirieron una discrasia de células plasmáticas. La aspiración de médula ósea confirmó MM, mostrando un 23% de células plasmáticas clonales positivas para CD38, CD138 e IgG-kappa citoplasmática. La hibridación fluorescente in situ (FISH) no detectó anomalías citogenéticas. Las imágenes esqueléticas identificaron lesiones líticas en columna torácica y lumbar, compatibles con MM. El paciente se clasificó como Durie-Salmon III y sistema de estadificación internacional (ISS) I.
Confirmación Diagnóstica del SIADH
El estudio de la hiponatremia evidenció hipoosmolalidad plasmática (228.0 mOsm/kg H₂O; normal: 285–295 mOsm/kg H₂O) con osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (261.9 mOsm/kg H₂O) y natriuresis aumentada (400.9 mmol/24h; normal: 40–220 mmol/24h). Las funciones tiroidea y suprarrenal fueron normales, descartando causas endocrinas alternas. La resonancia magnética (RM) de hipófisis identificó un adenoma pequeño (0.3 cm) con realce disminuido tras contraste. Sin embargo, la ausencia de correlación clínica entre el adenoma y la hiponatremia, junto con la normalización del sodio tras tratar el MM, apoyó un SIADH paraneoplásico en lugar de origen hipofisario.
Manejo Terapéutico y Evolución
El tratamiento abordó simultáneamente el SIADH y el MM. Se inició restricción hídrica y tolvaptán oral (15 mg diarios), un antagonista selectivo del receptor V2 de vasopresina, para corregir la hiponatremia. Para el MM, se administró un régimen basado en bortezomib (1.3 mg/m² en días 1, 4, 8 y 11) con metilprednisolona (80 mg en los mismos días). Tras dos ciclos, los niveles de IgG disminuyeron de 4.13 g/L a 1.14 g/L, alcanzando remisión hematológica completa. El sodio sérico se normalizó (135–145 mmol/L), permitiendo suspender tolvaptán sin recidiva de hiponatremia. En seguimiento a dos años, el paciente mantuvo remisión sostenida con sodio estable.
Consideraciones Fisiopatológicas
El SIADH en neoplasias suele originarse por producción ectópica de ADH por células tumorales o péptidos similares. En este caso, no hubo evidencia directa de síntesis de ADH por células del MM. Los mecanismos propuestos incluyen:
- Mediadores Paraneoplásicos: Citoquinas o marcadores inflamatorios derivados del MM podrían estimular la liberación hipotalámica de ADH.
- SIADH Inducido por Fármacos: Aunque bortezomib y ciclofosfamida se han asociado a SIADH, la hiponatremia precedió a la quimioterapia, sugiriendo etiología relacionada al MM.
- Interacciones Hipofisarias: El adenoma hipofisario incidental se consideró irrelevante, ya que la hiponatremia se resolvió pese a su persistencia.
Implicaciones Clínicas y Contexto Bibliográfico
El SIADH como manifestación inicial de MM es extremadamente raro, con solo casos esporádicos reportados. Estudios previos describen SIADH en pacientes con MM que reciben inhibidores de proteosoma (ej. bortezomib) o agentes alquilantes, generalmente reversible al suspender el fármaco. Este caso resalta el SIADH como fenómeno paraneoplásico, subrayando la importancia de descartar neoplasias en hiponatremias inexplicadas.
La corrección rápida del sodio tras tratar el MM enfatiza la importancia de atacar la enfermedad primaria. Si bien el tolvaptán brindó alivio sintomático, la normalización prolongada dependió de la remisión del MM, reflejando la interacción entre carga tumoral y alteraciones metabólicas.
Conclusión
Este caso ilustra al SIADH como una manifestación inicial rara pero crítica del MM. Los clínicos deben sospechar neoplasias ocultas en hiponatremias refractarias, incluso sin síntomas hematológicos típicos. La evaluación exhaustiva, incluyendo electroforesis de proteínas y biopsia de médula ósea, es esencial para un diagnóstico temprano. El manejo eficaz requiere enfoque dual: corrección electrolítica y terapia antimieloma, con monitoreo estrecho para detectar recaídas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000837