S-1 y Oxaliplatino Combinados con Paclitaxel Unido a Albúmina en Nanopartículas como Quimioterapia Adyuvante para el Adenocarcinoma Gástrico Avanzado
El cáncer gástrico (CG) sigue siendo una carga significativa para la salud global, ocupando el quinto lugar entre las neoplasias más comunes y la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Más del 70% de los casos ocurren en poblaciones asiáticas, lo que destaca la prevalencia regional de esta enfermedad. La mayoría de los pacientes son diagnosticados en una etapa avanzada, lo que se asocia con un pronóstico desfavorable y altas tasas de mortalidad. La resección quirúrgica es el pilar del tratamiento del CG, pero en casos avanzados, a menudo se requieren terapias adicionales como quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida, cirugía paliativa y cuidados de apoyo. La terapia de conversión, que tiene como objetivo lograr una resección R0 después de la quimioterapia para tumores inicialmente irresecables o marginalmente resecables, ha surgido como un enfoque prometedor para extender la supervivencia global en el CG avanzado.
El CG es una enfermedad altamente heterogénea, y las estrategias de tratamiento deben adaptarse a sus subtipos. El CG positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) representa un subtipo único, con enfoques diagnósticos y terapéuticos distintos en comparación con el CG HER2-negativo. Si bien la terapia anti-HER2 ha mostrado beneficios para el CG avanzado HER2-positivo, no existe un régimen de quimioterapia estandarizado para los casos HER2-negativos. Este informe de caso explora el uso de una nueva terapia combinada que incluye S-1, oxaliplatino y paclitaxel unido a albúmina en nanopartículas (Nab-paclitaxel) para el adenocarcinoma gástrico avanzado HER2-negativo, demostrando su potencial en la terapia de conversión.
Presentación del Caso
Un hombre de 62 años presentó dolor abdominal superior y heces negras intermitentes que persistieron durante más de seis meses. La gastroscopia reveló úlceras extensas en el antro gástrico, el cuerno gástrico y las partes media e inferior del cuerpo gástrico. Las bases de las úlceras estaban cubiertas con costras hemorrágicas y pus, que sangraban fácilmente al contacto. El examen patológico de la biopsia endoscópica confirmó adenocarcinoma pobremente diferenciado del antro gástrico. Los resultados de inmunohistoquímica (IHC) indicaron expresión negativa de HER2, mientras que la pan-citoqueratina (CKP), la citoqueratina 8/18 (CK8/18), Villin y el homeobox tipo caudal 2 (CDX-2) fueron positivos. Las tomografías computarizadas (TC) mostraron un engrosamiento significativo de la pared gástrica en el antro, con una masa de tejido blando que protruía hacia la luz gástrica. La TC con contraste reveló una mejora desigual de la lesión, ganglios linfáticos pequeños dispersos en el espacio hepatogástrico y un defecto de llenado de baja densidad en la vena mesentérica superior, sugiriendo la formación de un trombo tumoral. El diagnóstico clínico fue adenocarcinoma gástrico avanzado con metástasis a distancia, estadificado como cT4N1M1.
Régimen de Tratamiento
El paciente fue tratado con una combinación de S-1, oxaliplatino (SOX) y Nab-paclitaxel. El régimen SOX consistió en oxaliplatino intravenoso a 130 mg/m² el día 1 y S-1 oral a 60 mg dos veces al día desde el día 1 al 14, repetido cada tres semanas. El Nab-paclitaxel se administró a 120 mg/m² por vía intravenosa el día 1 de cada ciclo durante cinco ciclos. Las TC realizadas antes del cuarto ciclo y después del quinto ciclo (previo a la cirugía) mostraron una reducción significativa en el tamaño del tumor y el trombo tumoral, con el estadio clínico reducido a cT3N1M1 y cT3N0M1, respectivamente. Posteriormente, el paciente se sometió a una gastrectomía distal radical con disección de ganglios linfáticos D2, resección de la vena mesentérica superior y anastomosis término-terminal.
Hallazgos Quirúrgicos y Patología Postoperatoria
Durante la cirugía, se identificó un tumor de 2 cm en la curvatura mayor del antro gástrico, junto con un trombo tumoral de 0.4 cm en la vena mesentérica superior. No se observó agrandamiento de ganglios linfáticos regionales ni nódulos metastásicos en el hígado, peritoneo parietal, mesenterio o suelo pélvico. El examen patológico postoperatorio reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado del antro gástrico, clasificado como tipo intestinal según la clasificación de Lauren. El tipo macroscópico del tumor fue ulcerativo o infiltrativo, con tejido canceroso invadiendo la submucosa de la pared gástrica y un trombo tumoral presente en la vasculatura. No se encontraron células atípicas en los nódulos de la vena mesentérica superior, y no se detectaron células cancerosas metastásicas en los ganglios linfáticos. La estadificación TNM patológica fue ypT1N0M0. Los resultados de IHC indicaron invasión vascular (CD31+), invasión linfática (D2-40+), mutación de sentido erróneo de P53 y alta expresión de Ki-67 (70%). La expresión de HER2 fue débil (1+), y otros marcadores como CDX-2, PMS2, MLH1, MSH2 y MSH6 fueron positivos.
Terapia Adyuvante y Seguimiento
Después de la cirugía, el paciente recibió tres ciclos adicionales de SOX y Nab-paclitaxel en las mismas dosis que antes. Las TC abdominales posteriores al tratamiento no mostraron evidencia de tumor residual ni agrandamiento de ganglios linfáticos. La gastroscopia reveló mucosa gástrica normal sin úlceras ni masas. En el momento del informe, el paciente había sido seguido durante cuatro meses sin manifestaciones clínicas de recurrencia de la enfermedad.
Discusión
La terapia de conversión es una intervención quirúrgica que tiene como objetivo lograr una resección R0 después de la quimioterapia para tumores que inicialmente son irresecables o marginalmente resecables. Este enfoque es particularmente relevante para el CG avanzado, donde a menudo se presentan metástasis a distancia al momento del diagnóstico. La combinación de SOX y Nab-paclitaxel demostró una reducción significativa del tumor en este caso, permitiendo una cirugía de conversión exitosa. Este régimen representa una opción prometedora para el CG avanzado HER2-negativo, donde faltan estrategias de tratamiento efectivas.
El Nab-paclitaxel, una formulación de paclitaxel de próxima generación, se caracteriza por su solubilidad en agua y su capacidad para evitar reacciones adversas asociadas con el paclitaxel basado en solventes tradicionales. Esto se logra al combinar el paclitaxel con la albúmina sérica humana en partículas coloidales con un diámetro promedio de aproximadamente 130 nm. Esta formulación permite la entrega dirigida de fármacos citotóxicos a los tejidos tumorales, aumentando la concentración local del fármaco y la muerte de células tumorales. El Nab-paclitaxel ha mostrado eficacia clínica en varios cánceres, incluyendo cáncer de mama, pulmón y páncreas. En el CG, los ensayos de fase 3 han demostrado que el Nab-paclitaxel semanal no es inferior al paclitaxel basado en solventes, con tasas de absorción más altas y mejores resultados para los pacientes.
La combinación de Nab-paclitaxel, oxaliplatino y 5-fluorouracilo se ha reportado como un régimen efectivo para el CG resecable. En este caso, la adición de S-1 al régimen proporcionó beneficios adicionales, destacando el potencial de esta combinación en la terapia de conversión. Sin embargo, este es un informe de un solo caso, y se necesitan más ensayos clínicos para validar la eficacia de este régimen en una población más amplia de pacientes.
Conclusión
Este informe de caso ilustra el potencial de la terapia combinada de SOX y Nab-paclitaxel para lograr una cirugía de conversión exitosa en el adenocarcinoma gástrico avanzado HER2-negativo. El régimen condujo a una reducción significativa del tumor, permitiendo una resección radical y mejores resultados para el paciente. Si bien este enfoque muestra promesa, se necesita más investigación para establecer su eficacia y seguridad en cohortes más grandes de pacientes. La terapia de conversión sigue siendo una estrategia desafiante pero viable para el CG avanzado, y el desarrollo de regímenes de quimioterapia efectivos es crucial para mejorar la supervivencia de los pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002003