Resección de Conversión para Pacientes con Carcinoma Hepatocelular y Trombo Tumoral en la Vena Cava Inferior: Una Serie de Casos Consecutivos
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las neoplasias malignas más comunes a nivel mundial, y su pronóstico suele ser desfavorable, especialmente cuando se asocia con invasión vascular. El trombo tumoral en la vena cava inferior (TTVCI) es una complicación rara pero grave del CHC, que ocurre en aproximadamente el 1.4% de los casos. La presencia de TTVCI está asociada con un alto riesgo de diseminación sistémica de células cancerosas, lo que conduce a metástasis extrahepáticas sincrónicas y metacrónicas. Sin tratamiento, el tiempo de supervivencia mediana para pacientes con CHC-TTVCI es de solo tres meses. Las guías de tratamiento actuales recomiendan la terapia sistémica y la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) como opciones principales para estos pacientes. Sin embargo, la efectividad de combinar TACE, inhibidores de tirosina quinasa como lenvatinib y radioterapia (RT) para CHC-TTVCI sigue siendo poco explorada.
Este estudio presenta una serie de casos de tres pacientes con CHC-TTVCI inicialmente avanzado que se sometieron a terapia de conversión que incluyó lenvatinib, TACE y RT, seguida de resección R0. El objetivo de la terapia de conversión fue lograr la reducción del estadio tumoral, disminuir los riesgos perioperatorios y ofrecer a los pacientes la posibilidad de una resección curativa. Los resultados demuestran la seguridad y viabilidad de este enfoque, con los tres pacientes logrando resultados favorables.
Estrategia de la Terapia de Conversión
La estrategia de terapia de conversión consistió en tres componentes principales: TACE, RT y hepatectomía. Cada componente fue cuidadosamente planificado y ejecutado para maximizar la eficacia terapéutica mientras se minimizaban los riesgos.
Quimioembolización Arterial Transcatéter (TACE)
La TACE se realizó utilizando la técnica de Seldinger bajo anestesia local. El procedimiento incluyó arteriografía del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior para visualizar la vascularización arterial del hígado. Se inyectaron agentes quimioterapéuticos, incluyendo 5-fluorouracilo (800–1000 mg) y epirrubicina-adriamicina (30–40 mg), basados en dosis dependientes de la superficie corporal. Posteriormente, se inyectaron lipiodol y partículas de espuma de alcohol polivinílico (100–500 µm de diámetro) de manera selectiva en la arteria segmentaria hepática en la ubicación del tumor objetivo. Las dosis del agente de embolización variaron de 5 a 30 mL, determinadas por la ubicación, tamaño y número del tumor.
Radioterapia (RT)
La planificación de la radioterapia se realizó utilizando tomografías computarizadas (TC) con contraste con un grosor de corte de 3 mm. Los pacientes recibieron radioterapia con un acelerador lineal de 6 MV utilizando radioterapia guiada por imágenes (40–60 Gy/5 fracciones). El volumen tumoral bruto (GTV) incluyó el tumor y el TTVCI, mientras que el volumen clínico objetivo (CTV) abarcó el área adyacente al trombo tumoral. El volumen planificado objetivo (PTV) incluyó el CTV con márgenes de 0 a 4 mm para incertidumbres geométricas. El momento de la radioterapia se determinó según la condición del paciente y el criterio del médico.
Hepatectomía
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un cirujano senior con amplia experiencia en trasplante hepático. El abordaje quirúrgico incluyó hemihepatectomía o hepatectomía más extensa para extirpar la vena hepática principal involucrada. El pedículo de Glisson y el parénquima hepático se seccionaron antes de la extirpación del TTVCI. La exclusión vascular hepática total (EVHT) se logró mediante la pinzadura de la vena cava inferior (VCI) infrahepática y suprahepática, típicamente durante aproximadamente 20 minutos. Se realizó resección parcial y reconstrucción de la VCI si se anticipaba invasión directa o estenosis severa.
Presentación de Casos
Caso 1
Una mujer de 64 años fue diagnosticada con CHC-TTVCI y trombo tumoral en la vena porta (TTVP, Vp2). Se sometió a terapia de conversión con TACE (1 sesión), lenvatinib (8 mg) y RT (40 Gy) durante 266 días. El diámetro del tumor disminuyó de 5.9 a 4 cm, el nivel de alfa-fetoproteína (AFP) disminuyó de 1210 a 175 ng/mL, y el nivel de proteína inducida por la ausencia de vitamina K-II (PIVKA-II) disminuyó de 75 a 26 mAU/mL. Notablemente, el TTVCI desapareció por completo, y la paciente logró una respuesta completa según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos Modificados (mRECIST). Se sometió a resección mayor sin necesidad de EVHT debido a la desaparición del TTVCI.
Caso 2
Un hombre de 48 años fue diagnosticado con CHC-TTVCI y TTVP (Vp3). Recibió terapia de conversión con TACE (1 sesión), lenvatinib (8 mg) y RT (48 Gy) durante 149 días. El diámetro del tumor disminuyó de 7.6 a 4.8 cm, el nivel de AFP disminuyó de 99 a 3.52 ng/mL, y el nivel de PIVKA-II disminuyó de 534 a 33 mAU/mL. El TTVCI también desapareció, y el paciente logró una respuesta parcial (RP) según mRECIST. Se sometió a resección mayor sin necesidad de EVHT.
Caso 3
Una mujer de 56 años fue diagnosticada con CHC-TTVCI. Recibió terapia de conversión con TACE (1 sesión), lenvatinib (8 mg) y RT (43 Gy) durante 98 días. El diámetro del tumor disminuyó de 8.9 a 6 cm, el nivel de AFP disminuyó de 174,903 a 164 ng/mL, y el nivel de PIVKA-II disminuyó de 3216 a 46 mAU/mL. El TTVCI se redujo drásticamente, y la paciente logró una RP según mRECIST. Se sometió a resección mayor con EVHT acortada (15 minutos) debido a la reducción del TTVCI.
Resultados y Discusión
Los tres pacientes lograron resección R0 y tuvieron resultados favorables a corto y largo plazo. El sangrado intraoperatorio fue controlable, y solo un paciente requirió transfusión de sangre. No se observó insuficiencia hepática posthepatectomía. Un paciente experimentó derrame pleural postoperatorio, que se manejó con drenaje. Hasta el 30 de abril de 2021, no hubo recurrencia ni metástasis extrahepática en ninguno de los pacientes. El tiempo de supervivencia general varió de 4 a 16.4 meses después de la cirugía y de 7.3 a 25.2 meses después de la terapia de conversión.
El estudio destaca el potencial de la terapia de conversión para reducir las complicaciones perioperatorias y la mortalidad en pacientes con CHC-TTVCI. La tasa de mortalidad a 90 días después de la resección de CHC-TTVCI es tan alta como 9.9%, a menudo atribuida a la complejidad de la EVHT. Sin embargo, en esta serie, dos pacientes evitaron la EVHT por completo, y un paciente requirió solo una duración acortada debido a la reducción o desaparición del TTVCI después de la terapia de conversión. Este enfoque no solo simplificó el procedimiento quirúrgico, sino que también minimizó los riesgos asociados con la EVHT, como insuficiencia hepática, inestabilidad circulatoria y disfunción renal.
La terapia de conversión sirve como un proceso de selección para identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la resección quirúrgica. La respuesta favorable a la terapia de conversión en estos casos sugiere que puede ser un criterio valioso para seleccionar pacientes con CHC-TTVCI para resección curativa. La combinación de TACE, lenvatinib y RT redujo efectivamente el estadio de los tumores, haciéndolos resecables y mejorando la supervivencia a largo plazo.
Conclusión
Este estudio introduce un enfoque de tratamiento novedoso para pacientes con CHC-TTVCI, demostrando la seguridad y viabilidad de la terapia de conversión seguida de resección R0. Los resultados indican que este enfoque puede lograr una reducción significativa del estadio tumoral, disminuir los riesgos perioperatorios y ofrecer a los pacientes la posibilidad de una resección curativa. Los resultados favorables en estos casos sugieren que la terapia de conversión puede ser una estrategia valiosa para el manejo del CHC-TTVCI avanzado. Se necesitan estudios prospectivos adicionales para evaluar la eficacia a largo plazo y la aplicabilidad más amplia de este enfoque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002012