Reporte de caso: Hemorragia retroperitoneal espontánea
La hemorragia retroperitoneal espontánea (HRE) es una condición poco frecuente pero potencialmente mortal, caracterizada por la ruptura espontánea de vasos sanguíneos retroperitoneales. Se asocia con una baja tasa diagnóstica y alta mortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes, insuficiencia renal o tratamiento anticoagulante. Presentamos el caso de una mujer de 49 años con antecedentes médicos complejos que desarrolló HRE, culminando en su fallecimiento a pesar de intervenciones intensivas.
Presentación del caso
Una mujer de 49 años, de etnia Han, con antecedentes de hipertensión arterial (2 años) y diabetes mellitus tipo 2 (19 años), complicada con nefropatía diabética, neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y cardiopatía coronaria. Fue ingresada por edema en miembros inferiores, oliguria de un año de evolución y empeoramiento clínico en las últimas dos semanas. Al ingreso, presentaba peso de 75 kg, glucemia de 15.47 mmol/L, presión arterial (PA) de 143/102 mmHg, hemoglobina (Hb) de 119 mg/dL, tiempo de protrombina (TP) de 14.70 segundos, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 37.6 segundos e INR de 1.11. Los estudios de imagen mostraron derrame pleural bilateral y cardiomegalia con fracción de eyección ventricular del 33%.
Manejo inicial
Se inició tratamiento con diuréticos, insulina, fármacos anti-creatinina, heparina de bajo peso molecular (3200 UI, subcutánea, diaria), ácido acetilsalicílico (100 mg, oral, diario) y medidas de soporte. Los parámetros de coagulación permanecieron normales hasta el 14 de febrero, cuando desarrolló insuficiencia cardíaca izquierda aguda, requiriendo traslado a cuidados intensivos. Recibió oxigenoterapia, sedación, antihipertensivos, terapia de reemplazo renal continua (TRRC) con anticoagulación por citrato, drenaje torácico y albúmina. A pesar de esto, su estado se deterioró.
Evolución crítica
El 19 de febrero, la Hb descendió a 93 mg/L, suspendiéndose la heparina y el ácido acetilsalicílico. Al día siguiente, presentó dolor en hemiabdomen inferior izquierdo con Hb de 71 mg/L. La ecografía reveló efusión pelviana izquierda (119 x 74 x 89 mm). La punción diagnóstica del líquido peritoneal mostró un líquido amarillo transparente. A pesar de transfusión de glóbulos rojos y reposición de fluidos, la Hb disminuyó a 60 mg/L, con aumento del TP (17.3 segundos), INR (1.44) y TTPA (52.5 segundos). La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró una lesión heterogénea subrenal izquierda, sugiriendo hemorragia retroperitoneal activa por posible ruptura de arteria lumbar. Se recomendó embolización arterial urgente, pero durante el traslado al laboratorio de cateterismo, la paciente presentó paro cardiorrespiratorio y falleció. La causa de muerte fue shock hemorrágico secundario a ruptura retroperitoneal.
Discusión
La etiología de la HRE es multifactorial, asociándose comúnmente a enfermedades vasculares como hipertensión y aterosclerosis. En este caso, los cambios estructurales en las arterias por diabetes crónica, junto a la permeabilidad vascular aumentada del síndrome nefrótico, pudieron predisponer a la ruptura espontánea. La tríada de Lenk (dolor abdominal, shock y masa no pulsátil) orienta al diagnóstico, aunque la presentación clínica varía según la localización y magnitud del sangrado. La TC abdominal es el estándar diagnóstico, aunque en este caso no se realizó TC contrastada por riesgo de nefrotoxicidad.
El manejo requiere enfoque multidisciplinario. La embolización endovascular es preferida en sangrados activos, mientras que la cirugía se reserva para casos inestables. La suspensión temprana de anticoagulantes y la reposición hemodinámica son críticas. Sin embargo, la rapidez del deterioro en este caso limitó las opciones terapéuticas.
Conclusión
La HRE es una entidad clínica desafiante con alta mortalidad. Debe sospecharse en pacientes con anemia inexplicada, dolor abdominal y factores de riesgo vascular. La evaluación inmediata con imágenes y el manejo intervencionista temprano son esenciales. La cooperación multidisciplinaria y la comunicación efectiva mejoran los resultados. Se necesitan más estudios para optimizar su diagnóstico y tratamiento.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001278