Psoriasis pustulosa generalizada recurrente posiblemente desencadenada por apremilast
La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una enfermedad cutánea rara y potencialmente mortal, caracterizada por episodios recurrentes de pustulización. El apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), es un fármaco relativamente nuevo para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave. Este artículo describe un caso de PPG recurrente posiblemente desencadenado por apremilast, destacando la necesidad de que los dermatólogos reconozcan este posible efecto adverso.
Presentación del caso
Un hombre de 33 años con antecedentes de PPG y psoriasis vulgar durante 10 años, en remisión clínica durante 2 años bajo tratamiento con infliximab o adalimumab, inició terapia con apremilast (escalonamiento de dosis: 10 mg el día 1, 10 + 10 mg el día 2, 10 + 20 mg el día 3, 20 + 20 mg el día 4, 20 + 30 mg el día 5). Posteriormente, desarrolló pústulas estériles de 2-3 mm sobre piel eritematosa y dolorosa en todo el cuerpo.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
El examen físico reveló eritema con descamación superficial en ≈70% de la superficie corporal. Las pústulas se localizaron en bordes de placas eritematosas en expansión. Los análisis mostraron leucocitosis (17,24 × 10⁹/L con 14,36 × 10⁹/L de neutrófilos), proteína C-reactiva ultrasensible elevada (74,34 mg/L), VSG de 36 mm/h, IL-6 en 80,7 pg/mL y TNF-α en 7,0 pg/mL. El puntaje de gravedad de PPG fue 8. El análisis genético identificó una mutación heterocigota en IL36RN c.115+6T>C, asociada a mayor riesgo de PPG.
Tratamiento y evolución
El paciente recibió adalimumab (80 mg inicial, seguido de 40 mg cada 2 semanas), logrando remisión completa a las 8 semanas.
Discusión
Se han documentado manifestaciones paradójicas durante terapias biológicas, definidas como exacerbación de patologias que normalmente responden a dichos fármacos. El apremilast, al inhibir PDE4, aumenta el cAMP intracelular, modulando la producción de citocinas. Estudios in vitro muestran que, a altas concentraciones, eleva IL-6 e IL-10, mientras reduce TNF-α e IFN-γ, sugiriendo un equilibrio complejo entre efectos pro y antiinflamatorios dependiente de la dosis.
La mutación IL36RN c.115+6T>C en este paciente pudo predisponer al desarrollo de PPG tras la alteración del equilibrio inmunológico por apremilast. Aunque el mecanismo exacto sigue sin dilucidarse, se postula que la modulación de vías de señalización dependientes de cAMP y PKA podría desencadenar respuestas inflamatorias aberrantes en individuos genéticamente susceptibles.
Conclusión
Este caso subraya la importancia de reconocer el potencial del apremilast para inducir PPG paradójica, especialmente en pacientes con mutaciones en IL36RN. La respuesta favorable a adalimumab refuerza la necesidad de un manejo terapéutico individualizado. Se requieren más estudios para clarificar los mecanismos fisiopatológicos y optimizar estrategias preventivas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000795