La secuenciación de próxima generación confirmó el diagnóstico de infección aislada del sistema nervioso central por Talaromyces marneffei en un paciente inmunocompetente
Talaromyces marneffei (anteriormente Penicillium marneffei), un hongo térmicamente dimórfico, fue identificado por primera vez en 1956 en una rata de bambú silvestre en Vietnam. Históricamente asociado con individuos inmunocomprometidos, especialmente personas con VIH, este patógeno ha emergido recientemente como una causa rara pero mortal de infección en huéspedes inmunocompetentes. Este informe detalla los retos diagnósticos, la evolución clínica y el manejo exitoso de una mujer inmunocompetente de 33 años en Guangdong, China, con infección aislada del sistema nervioso central (SNC) por T. marneffei. El caso subraya el papel crítico de la secuenciación de próxima generación (NGS) en la identificación de patógenos elusivos y expande el espectro geográfico y clínico de esta micosis.
Presentación del caso
Una mujer previamente sana de 33 años presentó cefalea bitemporal y mareos de 4 días de evolución el 19 de febrero de 2018. Los síntomas progresaron rápidamente: el 23 de febrero, presentó visión borrosa, vómitos y alteración del estado de conciencia. Al ingreso en un hospital local, la punción lumbar reveló presión intracraneal elevada (240 mmH2O), con pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) (176 células/µL, predominantemente linfocitos), hipoglucorraquia (1.1 mmol/L; normal: 2.8–4.5 mmol/L) y proteínas elevadas (0.87 g/L; normal: 0.15–0.45 g/L). La resonancia magnética (RM) craneal con contraste mostró realce meníngeo difuso e hiperintensidades en secuencias T2 en la sustancia blanca. Bajo sospecha de meningoencefalitis tuberculosa, se inició terapia antituberculosa empírica (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol).
A pesar del tratamiento, su condición empeoró en la siguiente semana, con crisis convulsivas recurrentes, fiebre (39°C) y puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 5 (E1V1M3). Traslada al Hospital Nanfang, se observó presión intracraneal de 330 mmH2O en nueva punción lumbar, con glucosa en LCR de 0.58 mmol/L, proteínas normalizadas y 150 células/µL. Una segunda RM (Figura 1) mostró lesiones multifocales en ganglios basales, regiones paraventriculares y lóbulos frontotemporales, junto a infartos isquémicos, transformación hemorrágica, hidrocefalia y realce meníngeo. La angiografía por resonancia magnética (ARM) reveló vasculopatía intracraneal con estrechamiento luminal e irregularidad parietal, sugestiva de vasculitis o compresión por edema.
Retos diagnósticos
Los estudios de laboratorio descartaron trastornos autoinmunes, VIH, sífilis y patógenos comunes (virus herpes simple, citomegalovirus, influenza, tuberculosis, micoplasma). Los biomarcadores séricos para infección fúngica (1,3-β-D-glucano, galactomanano) fueron negativos. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró infiltrados pulmonares bilaterales, mientras la abdominal fue normal. Los métodos microbiológicos tradicionales (cultivos de LCR, esputo, sangre y médula ósea) no aislaron patógenos.
La falta de respuesta a la terapia antituberculosa empírica generó sospecha de una etiología fúngica atípica. Dada la endemicidad de T. marneffei en el sur de China y la residencia de la paciente en Guangdong, se realizó NGS como estrategia diagnóstica de rescate.
Aporte de la secuenciación de próxima generación
Muestras de LCR se procesaron con NGS (Beijing Genome Institute) utilizando el kit TIANamp Micro DNA (Tiangen Biotech). Previo a la extracción, el LCR se trató con perlas de vidrio (Sigma) para optimizar la obtención de ADN fúngico. La secuenciación identificó 49 lecturas compatibles con T. marneffei, confirmando el diagnóstico al séptimo día de hospitalización. Un segundo NGS un mes después detectó seis lecturas residuales, indicando persistencia del patógeno.
Manejo clínico y evolución
Se suspendió la terapia antituberculosa y se inició voriconazol (triazol de amplio espectro). En tres semanas, los parámetros del LCR se normalizaron: presión de apertura de 230 mmH2O, glucosa de 2.86 mmol/L y 7 células/µL. La mejoría neurológica fue gradual, con GCS de 8 (E4VTM3) tras 2.5 meses. La paciente fue trasladada a rehabilitación con estabilidad clínica sostenida.
Discusión sobre infecciones por Talaromyces marneffei
T. marneffei afecta principalmente a huéspedes inmunocomprometidos, especialmente personas con VIH en el sudeste asiático. La enfermedad diseminada suele involucrar el sistema reticuloendotelial, pulmones y piel. La infección aislada del SNC, como en este caso, es excepcional: solo el 5% de pacientes sin VIH presentan afectación neurológica. Este caso representa el primer reporte de infección aislada del SNC por T. marneffei en un huésped inmunocompetente, ampliando el fenotipo clínico del patógeno.
La ruta de transmisión sigue siendo incierta. Aunque se teoriza una reserva zoonótica por exposición a ratas de bambú, la paciente negó dicho contacto. La adquisición ambiental por inhalación de conidias es plausible, con diseminación hematógena al SNC. La ausencia de lesiones pulmonares iniciales sugiere siembra rápida al SNC o resolución de focos primarios previa a la hospitalización.
Implicaciones para la práctica clínica
- Errores diagnósticos: La similitud clínica con la meningitis tuberculosa (meningitis crónica, vasculitis, afectación de ganglios basales) exige alta sospecha en regiones endémicas. Los métodos tradicionales (cultivos, serología) tienen baja sensibilidad en infecciones del SNC, requiriendo técnicas avanzadas como NGS.
- Papel de la NGS: Este caso resalta la NGS como herramienta revolucionaria en la detección de patógenos. A diferencia de PCR específica, la NGS secuencia ácidos nucleicos de forma no dirigida, permitiendo diagnóstico en 24 horas. Su utilidad es crítica en infecciones raras o sin diagnóstico convencional.
- Consideraciones terapéuticas: El éxito de voriconazol se alinea con su penetración óptima en SCN, superando a anfotericina B. La escalada temprana de antifúngicos, guiada por NGS, fue crucial para revertir la progresión.
Conclusión
El aumento de infecciones por T. marneffei en regiones no endémicas y poblaciones inmunocompetentes demanda conciencia global. Este caso ilustra el potencial letal de la afectación del SNC y el papel indispensable de la NGS en el diagnóstico de patógenos fúngicos ocultos. Los clínicos deben integrar técnicas moleculares ante presentaciones neurológicas atípicas, especialmente en áreas endémicas para T. marneffei.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000593