Guías de Práctica Clínica para el Cáncer de Mama Asociado al Embarazo

Guías de Práctica Clínica para el Cáncer de Mama Asociado al Embarazo: Recomendaciones de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) 2021

El cáncer de mama asociado al embarazo (CMAE), que incluye el cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo (CME) y el cáncer de mama posparto (CMPP), presenta desafíos únicos debido a la necesidad de equilibrar la seguridad materna y fetal. Las guías 2021 de la Sociedad China de Cirugía Mamaria (CSBrS) ofrecen recomendaciones basadas en evidencia para el diagnóstico y manejo del CMAE, enfatizando la colaboración multidisciplinaria y la toma de decisiones centrada en la paciente.

Métodos Diagnósticos

El enfoque diagnóstico para el CMAE coincide con el del cáncer de mama no asociado al embarazo (CMNAE), con adaptaciones para considerar aspectos de seguridad específicos del embarazo.

Cribado e Imagenología

Ultrasonido Mamario:
El ultrasonido mamario es la modalidad imagenológica principal para el CME debido a su seguridad y eficacia en detectar lesiones en tejido mamario denso. La congestión glandular y la hinchazón inducidas por el embarazo aumentan la densidad mamaria, haciendo del ultrasonido la opción preferida. La mamografía no se recomienda rutinariamente durante el embarazo por la evidencia limitada sobre su utilidad clínica en este contexto.
Biopsia con Aguja Gruesa (BAG):
Para lesiones clasificadas como BI-RADS 4 o 5 (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad) o BI-RADS 3 con factores de alto riesgo, se recomienda enfáticamente la BAG para obtener confirmación histopatológica. Este método minimiza retrasos diagnósticos y asegura una caracterización tumoral precisa.

Evaluación de Metástasis Distantes

Ultrasonido Abdominal y Radiografía de Tórax:
El ultrasonido abdominal y la radiografía de tórax (con protección abdominal) se recomiendan para evaluar metástasis distantes en el CME. Estas modalidades evitan la exposición fetal a radiación ionizante, crucial durante el embarazo.
Técnicas Contraindicadas:
Las gammagrafías, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) con gadolinio están estrictamente prohibidas durante el embarazo. El gadolinio cruza la placenta y presenta riesgos teratogénicos, mientras que la TC y las gammagrafías implican radiación ionizante.

Principios de Tratamiento

La estrategia terapéutica para el CMAE sigue la del CMNAE, pero requiere considerar la edad gestacional, biología tumoral y seguridad fetal.

Manejo Quirúrgico

Mastectomía Radical Modificada:
La mastectomía radical modificada sigue siendo el procedimiento quirúrgico estándar para el CME, especialmente durante el segundo y tercer trimestres. Este enfoque reduce la necesidad de radioterapia adyuvante, contraindicada en el embarazo.
Cirugía Conservadora de Mama (CCM):
La CCM es una opción para pacientes seleccionadas, pero requiere planificación cuidadosa. La radioterapia posoperatoria, esencial en la CCM, debe posponerse hasta después del parto por sus efectos teratogénicos. Las guías resaltan la importancia de discusiones multidisciplinarias para sopesar los riesgos de retrasar la radioterapia versus los beneficios de la conservación mamaria.
Biopsia del Ganglio Centinela (BGC):
La BGC con coloide de azufre marcado con tecnecio-99m se considera relativamente segura durante el embarazo, aunque la evidencia es limitada. Los trazadores con tinte azul se desaconsejan por riesgos de reacciones alérgicas maternas.

Quimioterapia

Momento y Regímenes:
La quimioterapia está contraindicada en el primer trimestre por un riesgo del 20% de malformaciones fetales. En el segundo y tercer trimestres, se prefieren regímenes basados en antraciclinas (p. ej., doxorrubicina, epirrubicina). Los taxanos, aunque avalados por guías europeas, no se recomiendan rutinariamente en las guías CSBrS por datos insuficientes sobre seguridad.
Consideraciones para el Parto:
La quimioterapia debe suspenderse tres semanas antes del parto planificado para evitar complicaciones hematológicas neonatales. No se recomienda el parto prematuro únicamente para iniciar quimioterapia antes.

Terapias Contraindicadas

Terapia Endocrina:
El tamoxifeno y otros tratamientos endocrinos están prohibidos durante el embarazo por riesgos de anomalías genitales y aborto espontáneo.
Terapia Anti-HER2:
El trastuzumab y otros agentes anti-HER2 están contraindicados por su asociación con oligohidramnios y toxicidad renal fetal.
Radioterapia:
La radioterapia se evita estrictamente durante el embarazo por riesgos de exposición fetal a radiación, incluyendo restricción del crecimiento y carcinogénesis.

Consideraciones Posparto y Lactancia

Cáncer de Mama Posparto (CMPP):
El CMPP diagnosticado dentro del primer año posparto sigue protocolos de tratamiento del CMNAE, con ajustes relacionados con la lactancia.
Lactancia Materna:
La lactancia está contraindicada durante quimioterapia, terapia endocrina o dirigida por excreción de fármacos en la leche materna. Se debe suspender la lactancia si se requiere terapia sistémica.

Consideraciones Especiales y Seguimiento

Asesoramiento Genético:
Dada la menor edad de las pacientes con CMAE, se recomienda pruebas genéticas para mutaciones BRCA1/2 para guiar el manejo de riesgos en pacientes y su descendencia.
Monitorización a Largo Plazo:
Los lactantes expuestos a quimioterapia prenatal requieren seguimiento prolongado para evaluar resultados del desarrollo. El seguimiento materno debe incluir evaluaciones oncológicas y obstétricas rutinarias para detectar recidivas y manejar efectos tardíos del tratamiento.
Atención Multidisciplinaria:
La colaboración entre cirujanos mamarios, obstetras, oncólogos y radiólogos es esencial para optimizar resultados. Las preferencias de la paciente, incluido el deseo de fertilidad futura, deben integrarse en la planificación terapéutica.

Evidencia y Consenso

Las guías CSBrS se basan en estudios prospectivos de alta calidad, metaanálisis y documentos de consenso internacional, incluyendo las guías NCCN y ESMO. Un panel de 77 expertos, con especialistas en cirugía mamaria, obstetricia, oncología, radiología y patología, desarrolló las recomendaciones mediante un proceso de consenso riguroso.

Conclusión

Las guías CSBrS 2021 proporcionan un marco estructurado para el manejo del CMAE, priorizando la seguridad fetal sin comprometer los resultados oncológicos maternos. Los principios clave incluyen el uso de ultrasonido para diagnóstico, evitación de técnicas con radiación y sincronización personalizada de quimioterapia y cirugía. Las guías subrayan la importancia de la atención centrada en la paciente y la colaboración multidisciplinaria para abordar los complejos desafíos del CMAE.

doi:10.1097/CM9.0000000000001686