Gota de inicio temprano y enfermedad renal crónica en una paciente joven
Una mujer de 31 años presentó un cuadro de 10 años de evolución de artritis crónica progresiva y enfermedad renal crónica (ERC), constituyendo un caso inusual de gota de inicio temprano y disfunción renal. Su historia clínica inició con un traumatismo en el tobillo izquierdo que desencadenó el primer episodio de dolor articular. El manejo inicial con analgésicos logró resolución rápida de los síntomas, pero episodios posteriores ocurrieron sin traumatismo, frecuentemente precipitados por esfuerzo físico, consumo de mariscos o actividad nocturna. Con el tiempo, la artritis evolucionó a un patrón poliarticular que involucró muñecas, manos, pies y rodillas, acompañado de elevación del ácido úrico sérico (sUA) y creatinina sérica (SCr). A pesar del tratamiento intermitente con benzbromarona (suspendido 8 años antes), antiinflamatorios y un remedio herbal chino (Shen shuai ning) para la ERC, su condición se deterioró.
Seis años antes del ingreso, desarrolló tofos visibles en el pabellón auricular derecho, rodillas y múltiples articulaciones pequeñas. Tres años previos, exhibió anemia microcítica (hemoglobina [HGB] 78 g/L), deterioro de la función renal (SCr 184 μmol/L, tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] 36,53 mL/min/1,73 m²) e hiperuricemia (sUA 723 μmol/L). Los episodios de dolor aumentaron en frecuencia (mensuales) y duración, culminando en dolor discapacitante del tobillo izquierdo tres meses antes de la hospitalización. Un breve ensayo con alopurinol e inyecciones de betametasona ofreció alivio transitorio sin detener la progresión.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
Al ingreso, el examen físico reveló obesidad (IMC 32,8 kg/m²), hipertensión (148/88 mmHg) y deformidades articulares, incluyendo contractura en flexión de la quinta articulación interfalángica proximal derecha. Se observaron tofos en manos, pies y pabellón auricular derecho. Los estudios confirmaron anemia moderada (HGB 83 g/L), SCr elevada (220 μmol/L; TFGe 25 mL/min/1,73 m²) e hiperuricemia grave (sUA 847 μmol/L). El análisis de orina mostró densidad baja (1,007), pH ácido (5,0) y sedimento normal, mientras que la osmolaridad urinaria (278 mOsm/kg H₂O) y la excreción fraccional de ácido úrico (EFUA 3,8%) indicaron deterioro de la concentración renal y excreción reducida de urato.
La ecografía reveló atrofia renal bilateral (riñón izquierdo 8,9 cm, derecho 8,6 cm) con cortes hiperecogénicos. La tomografía computarizada (TC) de doble energía confirmó depósitos de urato monosódico en manos, pies y rodillas [Figura 1]. Se excluyeron causas secundarias de artritis e hipertensión, incluyendo trastornos autoinmunes (factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos), anomalías endocrinas (cortisol y hormona adrenocorticotrópica normales) y patologías vasculares (arterias renales y suprarrenales normales en imágenes).
Diagnóstico genético y patogénesis
La secuenciación del exoma completo (WES) identificó una mutación heterocigota en el gen de la uromodulina (UMOD) (c.586G>T, p.D196Y), confirmando enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante (ADTKD-UMOD). Esta mutación, previamente reportada en una familia letona, altera la maduración de la uromodulina, causando retención en el retículo endoplásmico, disfunción tubular y nefropatía progresiva. La uromodulina, sintetizada en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, es crítica para la integridad tubular y la regulación inflamatoria. La uromodulina mutante compromete estas funciones, generando hiperuricemia (por EFUA reducida), gota temprana y ERC.
La hija de 10 años de la paciente heredó la misma mutación, mostrando hiperuricemia asintomática (sUA >600 μmol/L) con función renal normal. Esto subraya la expresividad variable y penetrancia retardada de ADTKD-UMOD, requiriendo monitoreo vitalicio en portadores.
Intervenciones terapéuticas y resultados
El manejo se centró en reducir el urato, proteger la función renal y controlar comorbilidades. Se inició febuxostat, un inhibidor no purínico de la xantina oxidasa, a 10 mg/día, aumentado a 20 mg/día, logrando reducción significativa de sUA (de 847 a 336,9 μmol/L) en un mes. Estrategias complementarias incluyeron hidratación, alcalinización urinaria (bicarbonato de sodio) y dieta baja en purinas. La hipertensión se controló con nifedipino, mientras que la suplementación con hierro mejoró la anemia (HGB 115 g/L postratamiento).
A pesar de mejorías iniciales (SCr 191 μmol/L al alta), la suspensión del tratamiento causó rebote rápido (SCr 222,3 μmol/L, sUA 781,2 μmol/L a los seis meses), resaltando la necesidad de adherencia. Se observó regresión de tofos (>50%) con terapia sostenida, aunque la anemia recurrió (HGB 83 g/L), reflejando probable progresión de la ERC.
Implicaciones clínicas y discusión
Este caso ilustra los desafíos diagnósticos de la gota temprana en mujeres jóvenes, especialmente sin antecedentes familiares de nefropatía o hiperuricemia. ADTKD-UMOD debe sospecharse en estos escenarios, particularmente con ERC concomitante, EFUA baja e hiperuricemia desproporcionada. La ausencia de antecedentes familiares —a pesar del cribado parental— enfatiza el papel de mutaciones de novo o penetrancia variable.
Las limitaciones terapéuticas persisten, ya que no existen agentes modificadores de la enfermedad que corrijan el tráfico defectuoso de uromodulina. Enfoques experimentales, como chaperonas químicas para mejorar el plegamiento proteico, siguen en investigación. Por ello, el manejo prioriza el control sintomático, evitar nefrotóxicos y el tratamiento agresivo de comorbilidades (hipertensión, anemia).
Monitoreo a largo plazo y consejería genética
La hija de la paciente ejemplifica la detección presintomática. Aunque su función renal es normal, se recomienda monitoreo anual de sUA, SCr y urianálisis. La consejería prenatal y pruebas genéticas preimplantacionales pueden ofrecerse para mitigar el riesgo de transmisión.
Conclusión
Este caso subraya la interacción entre predisposición genética y desregulación metabólica en ADTKD-UMOD. El test genético temprano en mujeres jóvenes con gota inexplicada y ERC permite diagnóstico oportuno, cribado familiar y manejo personalizado. Aunque las opciones terapéuticas siguen siendo paliativas, la adherencia a regímenes uratolíticos, control de presión arterial y modificaciones del estilo de vida pueden retardar la progresión de la ERC y mejorar la calidad de vida.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001174