Fiebre recurrente y nódulos cutáneos: La lepra como imitadora de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Introducción
En regiones donde la lepra sigue siendo endémica, esta enfermedad supone un desafío diagnóstico debido a su capacidad para imitar trastornos autoinmunes, como la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Este reporte de caso describe a un agricultor de 26 años de la provincia de Yunnan, China, inicialmente diagnosticado erróneamente con vasculitis asociada a ANCA, cuyos síntomas finalmente se atribuyeron a lepra multibacilar con una reacción tipo II (eritema nudoso leproso). El caso subraya la importancia de considerar etiologías infecciosas en pacientes con manifestaciones reumatológicas y dermatológicas superpuestas, especialmente en áreas de alta prevalencia.
Presentación clínica y manejo inicial
Los síntomas del paciente comenzaron en septiembre de 2016 con nódulos cutáneos indoloros en el tórax, seguidos de afectación gradual de extremidades, cara y tronco. En dos semanas, desarrolló fiebre alta (39.5°C) y entumecimiento periférico. No hubo síntomas sistémicos como tos, diarrea, artralgias o mialgias. Los estudios iniciales mostraron leucocitosis (elevación de glóbulos blancos y neutrófilos) y positividad para ANCA y mieloperoxidasa-ANCA (MPO-ANCA). La tomografía computarizada (TC) de tórax fue normal. Con un diagnóstico provisional de vasculitis asociada a ANCA, el paciente recibió pulsos de metilprednisolona (80 mg/día) y ciclofosfamida (0.4 g quincenalmente, cuatro dosis).
Aunque el tratamiento redujo inicialmente la fiebre y las lesiones cutáneas, los síntomas recurrieron al disminuir la prednisona por debajo de 20–30 mg/día. Durante dos años, experimentó episodios cíclicos de fiebre, agravamiento de nódulos cutáneos y déficits sensoriales progresivos. Su derivación a un centro terciario (Hospital West China) motivó una reevaluación exhaustiva.
Evaluación integral en el centro terciario
Examen físico
Al ingreso, se observaron múltiples nódulos rojos discretos (0.5–1.0 cm) en cara, tronco y extremidades (Figura 1). Hubo linfadenopatía leve (0.5–1.0 cm) en regiones cervicales, axilares e inguinales. La evaluación neurológica reveló disminución de la sensibilidad superficial en antebrazos y pierna derecha.
Hallazgos de laboratorio e imagenología
Se confirmó leucocitosis (23.63 × 10⁹/L; neutrófilos 84.7%), marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva: 164 mg/L; velocidad de sedimentación globular: 43 mm/h) y positividad persistente de MPO-ANCA. La procalcitonina (0.07 ng/mL) descartó sepsis bacteriana. Los análisis de orina y las imágenes cerebrales, torácicas y abdominales fueron normales. La electroneuromiografía detectó daño en los nervios peroneal común derecho y cubitales bilaterales.
Procedimientos diagnósticos definitivos
Un frotis de líquido de un nódulo ulcerado reveló abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes. La biopsia de un ganglio linfático inguinal mostró granulomas no caseificantes con infiltrado neutrofílico y linfocitario. La PCR confirmó infección por Mycobacterium leprae, confirmando lepra multibacilar con reacción tipo II.
Desafíos clínicos y diagnósticos
1. Características superpuestas entre lepra y vasculitis asociada a ANCA
La fiebre, nódulos cutáneos y positividad de ANCA coincidían con vasculitis, especialmente poliangeítis microscópica (PAM). Según los criterios 2017 del Colegio Estadounidense de Reumatología, la positividad de MPO-ANCA otorga 6 puntos para clasificar PAM. Sin embargo, hubo discrepancias clave:
- Lesiones cutáneas: Los nódulos en lepra carecen de ulceración o púrpura típicas de vasculitis.
- Afectación neurológica: La vasculitis daña vasos pequeños (mononeuritis múltiple), mientras la lepra afecta nervios periféricos directamente.
- Especificidad de ANCA: En vasculitis hay asociación fuerte con ANCA anti-PR3 o MPO, pero en lepra la positividad es inespecífica, posiblemente por activación policlonal de linfocitos B o mimetismo molecular.
2. Barreras socioculturales
El estigma de la lepra en zonas endémicas lleva a los pacientes a ocultar exposiciones. Este paciente negó contacto con enfermos de lepra, retrasando la sospecha diagnóstica. El estigma perpetúa subregistro y dificulta la trazabilidad de contactos.
3. Limitaciones de los criterios diagnósticos
Los criterios actuales para vasculitis priorizan serología y afectación orgánica, pero carecen de especificidad para distinguir imitadores infecciosos. Este caso resalta la necesidad de integrar evaluaciones infecciosas en pacientes con fenotipos atípicos o refractarios.
Epidemiología y dificultades diagnósticas de la lepra
Globalmente, la incidencia de lepra disminuyó de 258,133 casos nuevos en 2007 a 214,783 en 2016. China reportó 677 casos en 2016, concentrados en provincias como Yunnan, Guizhou y Sichuan. El retraso diagnóstico persiste: un análisis retrospectivo (1989–2011) mostró una demora promedio de 3.9 años (rango: 1–23 años), con 76% de casos progresando a lepra multibacilar.
Los síntomas tempranos (lesiones cutáneas transitorias, neuropatía periférica y fiebre leve) son inespecíficos. Las reacciones leprosas (tipo I y eritema nudoso leproso) imitan brotes autoinmunes, con inflamación neutrofílica y síntomas sistémicos.
Patogénesis de la positividad de ANCA en lepra
La producción de ANCA en lepra podría explicarse por:
- Mimetismo molecular: La proteína de choque térmico 65 de M. leprae comparte epítopes con queratina 10 humana, induciendo anticuerpos cruzados.
- Activación policlonal de linfocitos B: La antigenemia crónica genera anticuerpos inespecíficos, como factor reumatoide, ANA y ANCA.
- Depósito de complejos inmunes: La inflamación vascular mediada por anticuerpos puede simular vasculitis.
Manejo y evolución
El paciente fue trasladado a un centro de control de lepra para terapia multimedicamentosa (TMM) con rifampicina, dapsona y clofazimina. A los siete meses, los nódulos y la fiebre habían desaparecido, pero persistía neuropatía periférica residual, reflejando el daño nervioso irreversible en etapas avanzadas.
Implicaciones para la práctica clínica
- Excluir imitadores infecciosos en vasculitis sospechada: Lepra, tuberculosis e infecciones fúngicas deben descartarse en zonas endémicas.
- Biopsia como herramienta clave: La biopsia temprana de piel o nervio con tinción ácido-alcohol resistente y PCR es crucial en presentaciones atípicas.
- Sensibilidad sociocultural: Los clínicos deben abordar el estigma mediante historias clínicas no estigmatizantes y educación comunitaria.
Conclusión
Este caso ilustra la complejidad diagnóstica de la lepra en regiones endémicas. La positividad de ANCA, las lesiones cutáneas y los déficits neurológicos no deben llevar prematuramente a diagnósticos autoinmunes sin excluir imitadores infecciosos. Mayor conciencia, integración de hallazgos histopatológicos y refinamiento de criterios de clasificación son esenciales para reducir retrasos diagnósticos y prevenir morbilidad irreversible.
doi:10.1097/CM9.0000000000000937