Consenso de Expertos sobre el Diagnóstico y Manejo de la Nefropatía Diabética
La nefropatía diabética (ND) se ha convertido en un importante problema de salud pública en China, impulsado por el rápido crecimiento económico y los cambios en el estilo de vida que han incrementado la prevalencia de diabetes. La falta de procesos estandarizados para la prevención y manejo de la ND motivó al Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Pekín a organizar un grupo de expertos en nefrología y endocrinología para desarrollar un consenso chino sobre esta enfermedad. Este consenso enfatiza enfoques basados en la evidencia y se centra en tres áreas clave: factores de riesgo para la incidencia y progresión de la ND, diagnóstico de la ND e indicaciones para biopsia renal, y manejo integral de la ND.
Factores de Riesgo para la Incidencia y Progresión de la ND
El desarrollo y progresión de la ND están influenciados por una interacción compleja de factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Los principales factores modificables incluyen hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y obesidad, críticos tanto en el inicio como en la evolución de la enfermedad. La proteinuria y la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) son predictores relevantes. Además, patrones dietéticos no saludables y elecciones de estilo de vida contribuyen a su progresión.
Diagnóstico de la ND e Indicaciones para Biopsia Renal
El diagnóstico de ND se realiza en pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) o tipo 2 (DT2) que presentan albuminuria moderada (relación albúmina-creatinina en orina [UACR] 30–300 mg/g) o masiva (UACR ≥300 mg/g), o reducción de la TFG estimada (<60 mL/min/1,73 m²), junto con retinopatía diabética y exclusión de otras causas de enfermedad renal crónica (ERC). La biopsia renal está indicada en casos con sedimento urinario activo (hematuria), edema repentino, proteinuria masiva o deterioro rápido de la función renal, especialmente sin retinopatía, para descartar enfermedad renal no diabética (ERND) o ND con ERND concomitante.
Manejo de la ND
El manejo requiere un enfoque integral que incluya control de factores de riesgo, modificación del estilo de vida y educación del paciente.
Control Glucémico en la ND
Se recomienda terapia hipoglucémica optimizada. En pacientes no dializados, no debe priorizarse el control intensivo, siendo razonable mantener la hemoglobina A1c (HbA1c) entre 7% y 8%, con terapia individualizada. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) demuestran potencial para retrasar la progresión de la ND.
Manejo de la Presión Arterial en la ND
En adultos no dializados con presión arterial (PA) >140/90 mmHg, se recomiendan fármacos para mantener PA <140/90 mmHg. En pacientes con proteinuria, se sugiere PA <130/80 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA-II) están indicados, especialmente en hipertensos con UACR ≥300 mg/g. No se recomienda combinar IECA, ARA-II o inhibidores directos de renina.
Control de Otros Factores de Riesgo Cardiovascular
En pacientes no dializados, se sugiere el uso de estatinas o su combinación con ezetimiba. El ácido úrico debe mantenerse en rango normal, y la ingesta proteica diaria debe ser de 0,8 g/kg.
Derivación al Nefrólogo
Se recomienda derivación ante proteinuria persistente, caída sostenida de TFG, complicaciones de ERC, enfermedad renal avanzada o ausencia de retinopatía con aumento rápido de proteinuria/síndrome nefrótico.
Futuras Investigaciones
Áreas prioritarias incluyen identificación de biomarcadores precoces, susceptibilidad genética, nuevos factores modificables, objetivos glucémicos óptimos, seguridad de terapias antihipertensivas combinadas, impacto del control estricto de PA, manejo lipídico a largo plazo, eficacia de antagonistas de receptores de endotelina y antagonistas no esteroideos de receptores de mineralocorticoides, características epidemiológicas en diabetes de inicio juvenil, diferencias en la historia natural entre tipos de diabetes, y efectos de la ingesta proteica. Además, se requiere clarificar el inicio de terapia hipouricemiante en poblaciones diabéticas con hiperuricemia asintomática y distintos estadios de ERC.
Conclusión
Este consenso proporciona un marco integral para el diagnóstico y manejo de la ND, destacando el control de factores modificables, optimización del control glucémico y presión arterial, y abordaje de riesgos cardiovasculares. Futuras investigaciones refinarán estas recomendaciones para mejorar los desenlaces clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001049