Aplicación de la Técnica de Rama Primera en el Procedimiento de Sun
La técnica de rama primera ha surgido como un avance significativo en la cirugía del arco aórtico, especialmente en pacientes con lesiones complejas del arco. Este método garantiza una perfusión cerebral total durante la intervención, reduciendo así el riesgo de complicaciones neurológicas. El procedimiento implica el uso de un injerto en doble “Y” o una prótesis trifurcada modificada para reconstruir los vasos del arco aórtico. Este artículo ofrece una visión integral de la aplicación de la técnica de rama primera en el procedimiento de Sun, detallando los pasos quirúrgicos, las innovaciones técnicas y los resultados clínicos.
Introducción al Procedimiento de Sun y la Técnica de Rama Primera
El procedimiento de Sun ha revolucionado el manejo quirúrgico de disecciones aórticas, úlceras penetrantes y aneurismas que afectan el arco aórtico. Consiste en el reemplazo total del arco mediante una prótesis tetrafurcada con implantación de un tronco de elefante stentado. Este enfoque ha mejorado notablemente la viabilidad y seguridad de la cirugía del arco. La técnica de rama primera, una variante del procedimiento de Sun, fue desarrollada para optimizar la perfusión cerebral y simplificar el proceso quirúrgico.
Esta técnica se originó como una mejora al enfoque de Spielvogel para la cirugía del arco aórtico. Spielvogel fue el primero en reconstruir los vasos del arco utilizando una prótesis trifurcada bajo canulación de la arteria axilar. La intervención se realizaba bajo enfriamiento sistémico, con reconstrucción de los vasos durante paro circulatorio y perfusión cerebral selectiva. El orden de reconstrucción vascular era: arteria carótida común izquierda, arteria subclavia izquierda y finalmente el tronco innominado.
En 2011, Matalanis y cols. informaron una serie de casos que perfeccionaron el método de Spielvogel. Mediante canulación simultánea de la arteria femoral y axilar, permitieron seccionar y reconstruir primero el tronco innominado sin comprometer la perfusión distal. Este cambio modificó el orden de reconstrucción: primero el tronco innominado, luego la carótida común izquierda y finalmente la subclavia izquierda, utilizando una prótesis trifurcada modificada que aseguraba perfusión cerebral bilateral continua.
Presentación del Caso
Un varón de 62 años presentaba una úlcera penetrante localizada en la unión de la aorta ascendente con el arco aórtico. Se programó reemplazo de la aorta ascendente y el arco. Bajo anestesia general, se movilizaron las arterias axilar derecha y femoral común derecha. Se realizó esternotomía media y disección de los tres vasos del arco.
Se construyó una prótesis en “Y” usando un injerto recto de dacrón de 16 mm como tronco principal y uno de 8 mm como rama lateral. Se estableció circulación extracorpórea (CEC) mediante canulación de arteria axilar derecha, femoral derecha y aurícula derecha. La CEC se inició sin hipotermia y con corazón latiendo, manteniendo presión arterial media en 80 mmHg.
Pasos Quirúrgicos
Se clampeó y seccionó el tronco innominado 1 cm distal a su origen, cerrando su muñón con sutura continua. El extremo distal se anastomosó al tronco principal de la prótesis en “Y”. Posteriormente, se seccionó la carótida común izquierda, cerrándose su muñón. Se creó una fenestración circular en la rama lateral opuesta a la carótida, anastomosando su extremo distal a esta arteria en configuración término-lateral. Tras desairear la rama lateral, se clampeó su extremo distal, logrando perfusión cerebral bilateral mediante flujo axilar.
Finalmente, se seccionó la subclavia izquierda, anastomosando su extremo distal a la rama lateral. En este punto, los tres vasos del arco estaban revascularizados mediante la prótesis en “Y”, asegurando perfusión cerebral total.
Paro Circulatorio Hipotérmico y Reemplazo Aórtico
Se indujo hipotermia a 28 °C. Tras clampar la aorta ascendente, se infundió cardioplejía directa en los ostios coronarios. Se implantó un injerto recto de 28 mm para reemplazar la aorta ascendente, anastomosado proximalmente a la unión senotubular con sutura continua de 4-0 prolene. Al disminuir el flujo a 10 mL·kg⁻¹·min⁻¹, se clampeó la canulación femoral. Se abrió el arco entre el tronco innominado y la carótida izquierda, desplegando un stent-graft abierto (30 × 100 mm) en aorta descendente. La pared aórtica nativa junto al stent se anastomosó al injerto ascendente con prolene 3-0. Tras reanudar perfusión sistémica y desairear, se anastomosó el tronco de 16 mm al injerto ascendente en configuración término-lateral.
Resultados Clínicos
El tiempo de clampaje aórtico fue 58 minutos, CEC 107 minutos y paro circulatorio con perfusión cerebral total 13 minutos. El paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones neurológicas. La angio-TC a los 6 meses mostró funcionamiento óptimo de todas las prótesis y vasos reconstruidos.
Discusión
La técnica de rama primera ofrece múltiples ventajas: 1) Perfusión cerebral ininterrumpida, reduciendo riesgos neurológicos; 2) Simplificación anatómica mediante la prótesis en “Y”; 3) Hipotermia moderada (28 °C vs 23 °C tradicional) minimizando coagulopatías. Un reto técnico es la exposición de la subclavia izquierda, facilitada en este enfoque mediante tracción caudal del arco durante la disección.
Conclusión
La técnica de rama primera demuestra ser un método seguro y eficaz en el procedimiento de Sun para reemplazo del arco aórtico. Su diseño protésico garantiza perfusión cerebral continua, simplifica la reconstrucción vascular y reduce complicaciones perioperatorias, representando un avance relevante en el manejo de patologías complejas del arco aórtico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000049