Terapia fotodinámica antimicrobiana mediada por verde de indocianina como coadyuvante al tratamiento periodontal no quirúrgico: una revisión sistemática y metaanálisis
La periodontitis crónica es una enfermedad inflamatoria de progresión lenta caracterizada por la destrucción de los tejidos periodontales, incluyendo encías, ligamento periodontal y hueso alveolar. El raspado y alisado radicular (RAR), pilar del tratamiento no quirúrgico, busca eliminar la placa bacteriana y el cálculo de las superficies dentales y cemento radicular. Aunque efectivo en muchos casos, el RAR a menudo no logra erradicar por completo patógenos en bolsas periodontales profundas debido a la complejidad anatómica subgingival. La recolonización bacteriana y los cálculos residuales en áreas inaccesibles pueden provocar recidivas, requiriendo terapias adyuvantes para mejorar los resultados.
La terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT, por sus siglas en inglés) ha surgido como un coadyuvante prometedor al RAR. Esta modalidad implica la aplicación de un fotosensibilizador activado por luz de longitud de onda específica, generando especies reactivas de oxígeno con efecto antimicrobiano. El verde de indocianina (ICG), un colorante tricarbocianina hidrosoluble, destaca por su pico de absorción en el infrarrojo cercano (805–810 nm), permitiendo una penetración tisular más profunda (6,0–6,5 mm) comparado con fotosensibilizadores convencionales. Esta revisión evalúa la eficacia de la aPDT mediada por ICG como coadyuvante al RAR mediante un análisis sistemático de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Metodología
El metaanálisis siguió el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y las guías PRISMA, con registro en PROSPERO (CRD42020220606). Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Embase y Cochrane Library hasta noviembre de 2020. Los estudios se incluyeron si cumplían: 1) diseño ECA (boca dividida o completa); 2) participantes diagnosticados con periodontitis según criterios de la Academia Americana de Periodoncia/Federación Europea de Periodoncia (pérdida de inserción clínica [CAL] ≥2 mm en dientes no adyacentes o CAL ≥3 mm con profundidad de sondaje [PPD] >3 mm en ≥2 dientes); 3) comparación entre RAR + aPDT-ICG vs. RAR solo; y 4) reporte de PPD, CAL o índice de placa (IP) a 1, 3 o 6 meses. Se excluyeron pacientes con enfermedades sistémicas, uso reciente de antibióticos, seguimiento <3 meses o terapia láser de alta potencia concomitante (>1 W).
El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane. Los análisis estadísticos se realizaron con RevMan 5.4. Se calcularon diferencias medias (DM) e intervalos de confianza del 95% (IC95%). La heterogeneidad se evaluó mediante el estadístico I², aplicando modelos de efectos fijos o aleatorios según umbrales de I² (<50% o ≥50%, respectivamente). Se realizaron análisis de sensibilidad y prueba de Egger para evaluar estabilidad y sesgo de publicación.
Resultados
Características de los estudios
Se incluyeron 8 ECA con 255 participantes. Seis estudios usaron diseño de boca dividida y dos de boca completa. Todos emplearon láser diodo de 810 nm para activar ICG, con variaciones en concentración de ICG (0,1–5 mg/mL) y parámetros de irradiación (potencia: 0,1–1 W; densidad de energía: 15–50 J/cm²). La evaluación de riesgo de sesgo clasificó cuatro estudios como bajo riesgo, tres como moderado y uno como alto.
Resultados clínicos
Seguimiento a 1 mes
Cuatro estudios reportaron PPD y CAL, y tres IP. El grupo aPDT-ICG + RAR mostró reducción significativa de PPD versus RAR solo (DM: −1,08 mm; IC95%: −1,60 a −0,55; P <0,01). La mejora en CAL no fue significativa (DM: −0,81 mm; IC95%: −1,81 a 0,18; P=0,11), sin diferencias en IP (DM: 0,00; IC95%: −0,08 a 0,07; P=0,98).
Seguimiento a 3 meses
Siete estudios evaluaron PPD y CAL, y cinco IP. El grupo aPDT-ICG mostró reducciones significativas en PPD (DM: −0,82 mm; IC95%: −1,48 a −0,16; P=0,01) y CAL (DM: −0,60 mm; IC95%: −1,15 a −0,05; P=0,03). Se observó una reducción marginal en IP (DM: −0,08; IC95%: −0,13 a −0,03; P<0,01).
Seguimiento a 6 meses
Cuatro estudios reportaron resultados. El grupo aPDT-ICG mantuvo mejorías significativas en PPD (DM: −0,81 mm; IC95%: −1,50 a −0,12; P<0,01) y CAL (DM: −0,81 mm; IC95%: −1,08 a −0,53; P<0,01). Las diferencias en IP siguieron sin significación (DM: −0,27; IC95%: −0,63 a 0,10; P=0,15).
Heterogeneidad y sensibilidad
Se observó heterogeneidad moderada para PPD a 1 mes (I²=74%) y 3 meses (I²=87%), atribuible a variaciones en concentración de ICG y parámetros de irradiación. Los análisis de sensibilidad confirmaron la robustez de los hallazgos, sin evidencia de sesgo de publicación.
Discusión
Este metaanálisis evidencia que la aPDT-ICG potencia la eficacia del RAR en reducir PPD y mejorar CAL a corto y mediano plazo. La mayor reducción de PPD a 1 mes (−1,08 mm) resalta la acción antimicrobiana rápida del ICG, que elimina biopelículas bacterianas y reduce el riesgo de reinfección. Las mejorías en CAL se hacen significativas a 3 meses, sugiriendo que los mecanismos de reparación tisular requieren tiempo para manifestarse clínicamente.
Las propiedades fotofísicas del ICG explican sus ventajas: su absorción en el infrarrojo cercano permite penetrar bolsas periodontales profundas, accediendo a áreas inalcanzables para el instrumentaje mecánico. Además, el ICG presenta afinidad por lipopolisacáridos bacterianos, potenciando su toxicidad selectiva contra patógenos periodontales como Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
La ausencia de diferencias en IP sugiere que la aPDT-ICG no influye directamente en el control de placa supragingival, dependiente de la higiene oral del paciente. Sin embargo, su efecto antimicrobiano subgingival reduce la inflamación, favoreciendo indirectamente la ganancia de inserción.
Limitaciones y perspectivas futuras
La variabilidad en protocolos de aplicación de ICG, parámetros láser y duración del seguimiento limita la comparabilidad. Los tamaños muestrales reducidos y seguimientos ≤6 meses impiden extrapolar resultados a largo plazo. Futuros ECA deberían estandarizar parámetros, evaluar cambios microbiológicos y analizar relación costo-efectividad.
Conclusión
La aPDT mediada por ICG es un coadyuvante clínicamente efectivo al RAR, ofreciendo mejorías estadística y clínicamente significativas en PPD y CAL. Su capacidad para actuar en bolsas profundas aborda una limitación crítica de la terapia no quirúrgica, reduciendo potencialmente la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Aunque se requieren estudios adicionales para optimizar protocolos y confirmar beneficios a largo plazo, la aPDT-ICG representa una herramienta valiosa en la práctica periodontal moderna.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002231