Sobrecorrección de la Curvatura Causa Pérdida de Curvatura No Quirúrgica en la Discectomía y Fusión Cervical Anterior de Uno y Dos Niveles
La enfermedad degenerativa del disco cervical (EDDC) afecta significativamente la calidad de vida de pacientes de mediana y avanzada edad, a menudo requiriendo intervención quirúrgica. La discectomía y fusión cervical anterior (DFCA) sigue siendo el tratamiento de referencia, enfocándose en la descompresión neural y, en pacientes con mala curvatura cervical preoperatoria, en la restauración de la alineación espinal. Aunque la DFCA está diseñada para alterar la curvatura en los niveles quirúrgicos, este estudio identifica un fenómeno denominado pérdida de curvatura no quirúrgica (PCNQ), donde se observa un deterioro postoperatorio de la curvatura en segmentos no operados. Este artículo examina la incidencia, implicaciones clínicas y factores de riesgo de la PCNQ basado en un análisis retrospectivo de 122 pacientes sometidos a DFCA de uno o dos niveles.
Contexto Quirúrgico y Demografía del Paciente
El estudio incluyó pacientes con ángulos de Cobb C2–7 preoperatorios <10°, indicando una mala curvatura cervical. Todos los participantes fueron sometidos a DFCA utilizando espaciadores Zero-P (Synthes GmbH) en los niveles C3–7 entre 2012 y 2016. Los criterios de exclusión incluyeron cirugías cervicales previas o seguimiento incompleto. La demografía de los pacientes reveló una edad media de 51.58 años (±12.69), con 59 hombres y 63 mujeres. Los síntomas incluyeron radiculopatía (31 pacientes), mielopatía (34 pacientes) o ambos (47 pacientes). Setenta y dos pacientes fueron sometidos a DFCA de un nivel, mientras que 50 fueron sometidos a procedimientos de dos niveles. El seguimiento promedio fue de 22.87 meses (±3.15), con evaluaciones clínicas y radiográficas en múltiples intervalos.
Resultados Radiográficos y Clínicos
Restauración de la Curvatura en Segmentos Quirúrgicos
Se observaron mejoras significativas en la alineación cervical postoperatoria. En la DFCA de un nivel, el ángulo de Cobb C2–7 preoperatorio promedio mejoró de 4.05° (±5.18°) a 10.91° (±8.82°) en el seguimiento final (P < 0.01). De manera similar, los pacientes de DFCA de dos niveles mostraron una mejora de 2.46° (±7.27°) a 13.15° (±7.98°; P < 0.01). La curvatura de la unidad funcional espinal (UFE)—el ángulo que abarca los discos quirúrgicos—también mejoró. Para la DFCA de un nivel, la curvatura de la UFE aumentó de −2.04° (±6.28°) preoperatoriamente a 3.07° (±5.03°; P < 0.01). Los pacientes de dos niveles vieron un aumento en la curvatura de la UFE de −1.02° (±7.14°) a 8.66° (±6.99°; P < 0.01). Estos resultados confirman la eficacia de la DFCA en la restauración de la alineación cervical.
Incidencia y Características de la PCNQ
A pesar de la mejora general en la curvatura, el 37.5% (27/72) de los pacientes de DFCA de un nivel y el 48.0% (24/50) de los pacientes de dos niveles desarrollaron PCNQ. La PCNQ se definió como una reducción en el ángulo de Cobb de los segmentos no quirúrgicos postoperatoriamente en comparación con los valores preoperatorios. El análisis radiográfico reveló una discrepancia entre la corrección de la UFE y la alineación general C2–7. Para la DFCA de un nivel, la correlación entre la corrección de la UFE y el cambio en el ángulo de Cobb C2–7 fue débil (r = 0.10, P = 0.41). Para la DFCA de dos niveles, la correlación mejoró marginalmente (r = 0.29, P = 0.04), indicando cambios desproporcionados en la curvatura de los segmentos no quirúrgicos (Figura 1C, 1D).
Impacto Clínico de la PCNQ
Los pacientes con PCNQ reportaron peores resultados en el alivio del dolor y la recuperación funcional. En la DFCA de un nivel, la PCNQ se correlacionó con tasas de recuperación más bajas para el dolor de cuello (Escala Visual Analógica para el cuello [EVA-cuello]: 47.0% ± 48.4% vs. 70.0% ± 40.6%, P = 0.04). Los pacientes de DFCA de dos niveles con PCNQ exhibieron una peor recuperación del dolor de brazo (EVA-brazo: 52.1% ± 43.9% vs. 81.7% ± 28.5%, P < 0.01) y del dolor de cuello (EVA-cuello: 52.2% ± 47.1% vs. 81.7% ± 31.9%, P = 0.01) (Figura 1G–J). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los puntajes del Índice de Discapacidad Cervical (IDC) y la Asociación Ortopédica Japonesa (AOJ) entre los grupos con y sin PCNQ.
Complicaciones y Análisis de Factores de Riesgo
Complicaciones a Corto y Largo Plazo
La PCNQ no aumentó las tasas de disfagia, infección, disfonía, degeneración del segmento adyacente (DSA) o fallo del implante. La disfagia ocurrió en el 2.2% de los pacientes de un nivel sin PCNQ versus el 3.7% en aquellos con PCNQ (P = 0.71); las tasas en dos niveles fueron del 4.2% (sin PCNQ) vs. 7.7% (con PCNQ, P = 0.60). La DSA se desarrolló en el 4.4% de los pacientes de un nivel con PCNQ vs. 3.7% sin PCNQ (P = 0.93), y 3.8% vs. 4.2% en los grupos de dos niveles (P = 0.95). No se observó hundimiento o dislocación del implante en ningún caso.
Predictores de la PCNQ
La regresión logística multivariada identificó dos factores de riesgo independientes para la PCNQ:
- Ángulo de Cobb C2–7 Preoperatorio: Una curvatura preoperatoria más pequeña aumentó la probabilidad de PCNQ (P < 0.05).
- Grado de Corrección de la UFE: Una corrección excesiva de la UFE (>8.62°) a los tres meses postoperatorios elevó significativamente el riesgo de PCNQ (AUC = 0.70, P < 0.01). Este punto de corte, derivado del análisis de la curva ROC, proporcionó una sensibilidad del 45% y una especificidad del 90% (Figura 1K).
Perspectivas Mecanicistas e Implicaciones Clínicas
La DFCA tiene como objetivo descomprimir las estructuras neurales mientras optimiza la alineación espinal. Sin embargo, la sobrecorrección de los segmentos quirúrgicos altera el equilibrio biomecánico, potencialmente tensionando los segmentos no quirúrgicos adyacentes. El estudio hipotetiza que la posición de hiperextensión durante la cirugía o una corrección agresiva de la UFE puede inducir una pérdida compensatoria de curvatura en las regiones no quirúrgicas. Esta discrepancia entre los cambios de la UFE y la alineación global subraya la necesidad de una planificación intraoperatoria cautelosa.
La fuerte asociación entre la PCNQ y el alivio subóptimo del dolor resalta su relevancia clínica. Aunque la PCNQ no aumenta las complicaciones estructurales como la DSA, su impacto en los resultados reportados por los pacientes requiere atención. Los cirujanos deben priorizar una corrección moderada de los ángulos de la UFE, particularmente en pacientes con pérdida severa de curvatura preoperatoria. La imagen intraoperatoria o la evaluación en tiempo real de la alineación pueden ayudar a evitar la sobrecorrección.
Limitaciones y Direcciones Futuras
El diseño retrospectivo del estudio limita la inferencia causal. Aunque los parámetros radiográficos fueron analizados rigurosamente, factores intraoperatorios como la posición del paciente o la selección del implante no fueron explorados completamente. Estudios prospectivos futuros deberían evaluar los cambios dinámicos en la alineación cervical durante la DFCA y refinar los umbrales para la corrección de la UFE. Un seguimiento a largo plazo más allá de dos años puede aclarar aún más la relación de la PCNQ con la progresión degenerativa.
Conclusión
Este estudio establece la PCNQ como una complicación prevalente de la DFCA, ocurriendo en el 37.5%–48.0% de los pacientes. La sobrecorrección de los segmentos quirúrgicos, particularmente más allá de 8.62°, emerge como un factor de riesgo modificable clave. La PCNQ se correlaciona con una peor recuperación del dolor de brazo y cuello, enfatizando la importancia de una restauración equilibrada de la alineación. Los cirujanos deben sopesar los beneficios de la corrección de la curvatura contra los riesgos de la disrupción biomecánica no segmentaria. Estos hallazgos abogan por una planificación quirúrgica personalizada y vigilancia intraoperatoria para optimizar los resultados clínicos en la DFCA.
doi:10.1097/CM9.0000000000002039