Estrategias quirúrgicas para el tratamiento de los espasmos hemimasticatorios
Los espasmos hemimasticatorios (EHM) son una condición rara y poco comprendida, caracterizada por contracciones paroxísticas involuntarias de los músculos inervados por la rama motora unilateral del nervio trigémino (NT). La patogénesis del EHM sigue sin dilucidarse, aunque se han propuesto dos etiologías principales: compresión del nervio trigémino y teorías de lesiones centrales. Clínicamente, el EHM debe diferenciarse de afecciones como la distonía oromandibular, el espasmo facial, los espasmos dolorosos en esclerosis múltiple y la epilepsia focal. La electromiografía (EMG) es la herramienta diagnóstica de elección para confirmar el EHM. Si bien se han intentado tratamientos farmacológicos y toxina botulínica, sus resultados han sido insatisfactorios. La cirugía de descompresión microvascular (DMV), en cambio, ha mostrado resultados excelentes en pacientes con conflictos neurovasculares craneales.
Presentación clínica y diagnóstico
Los pacientes con EHM experimentan espasmos involuntarios en los músculos masticatorios (masetero y temporal), que ocurren varias veces al día, con duración de segundos a minutos. Factores como fatiga y estrés emocional exacerban los síntomas. Algunos pacientes refieren dolor facial o temporal. Un caso en el estudio reportó exacerbaciones tras cambios climáticos, con dolor severo irradiado a la frente y vértex en el lado afectado.
El diagnóstico se confirma con EMG, que muestra descargas altas, ausencia de ritmo normal y abundantes potenciales de unidad motora en reposo. La electroencefalografía (EEG) suele ser negativa, descartando epilepsia. La angiografía por resonancia magnética (ARM) de tiempo de vuelo (TOF-MRA) identifica conflictos neurovasculares. En el estudio, TOF-MRA sugirió compresión vascular, confirmada intraoperatoriamente.
Enfoques de tratamiento
Terapia farmacológica
Los seis pacientes recibieron carbamazepina, clonazepam y baclofeno. Aunque efectivos inicialmente, el aumento de dosis dentro del rango seguro generó efectos adversos. La suspensión empeoró síntomas, requiriendo intervenciones alternativas.
Toxina botulínica
Las inyecciones de toxina botulínica tipo A ofrecieron alivio temporal, pero con riesgo de parálisis facial ocasional. Por su naturaleza transitoria, se consideraron alternativas quirúrgicas.
Intervenciones quirúrgicas
Descompresión microvascular (DMV)
Realizada en pacientes con compresión vascular confirmada. Durante la cirugía, se separaron los vasos compresores (arteria cerebelosa superior en tres casos) del NT usando esponjas de Teflon. Dos pacientes eliminaron síntomas inmediatamente; el tercero mostró mejoría significativa.
Rizotomía trigeminal altamente selectiva (RTAS)
Recomendada en ausencia de compresión vascular. Mediante monitorización neurofisiológica, se identificaron ramas nerviosas afectadas usando estímulos eléctricos (0,5 mA). Las fibras sanas se preservaron; las afectadas se seccionaron según la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (PAMC). Dos pacientes sin compresión vascular se sometieron a RTAS: uno resolvió síntomas por completo; otro tuvo alivio significativo.
Técnicas alternativas
Procedimientos como la avulsión endoscópica del nervio masetero y la cirugía de stripping del masetero (80,2% mejoría sintomática, aunque 30% requirió toxina botulínica adicional) son opciones. Técnicas percutáneas o radiocirugía estereotáctica se prefieren en ausencia de conflictos neurovasculares, aunque un paciente rechazó punciones repetidas por temor a complicaciones.
Manejo posoperatorio y resultados
La fisioterapia con electroestimulación neuromuscular redujo atrofia muscular. Los seguimientos mostraron ausencia de atrofia en pacientes con resección baja. Aquellos con resección alta tuvieron atrofia leve pero sin espasmos, con satisfacción elevada. La fuerza masticatoria no se debilitó significativamente.
Discusión
El estudio destaca la eficacia de DMV y RTAS en EHM. DMV es ideal para compresión vascular, con alivio inmediato. RTAS, mediante EMG intraoperatorio, mejora síntomas sin compresión. Las limitaciones incluyen el reducido número de pacientes y la falta de estándares cuantitativos posoperatorios. Se requiere seguimiento a largo plazo para validar estos métodos.
Conclusión
Los EHM presentan desafíos terapéuticos. DMV y RTAS ofrecen soluciones efectivas, respaldadas por TOF-MRA y monitorización neurofisiológica. Estudios futuros con mayor tamaño muestral y seguimiento prolongado optimizarán los resultados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002105