Efecto de la Reconstrucción Laparoscópica del Ángulo de His en el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico y Hernia de Hiato
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), caracterizada por el flujo retrógrado de contenido gástrico y duodenal hacia el esófago debido a un deterioro funcional del órgano, es una condición prevalente con una incidencia reportada del 2,5% al 7,8% en Asia Oriental. La hernia de hiato (HH), definida como la herniación de la porción superior del estómago a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica, está estrechamente asociada con la ERGE. La coexistencia de HH y ERGE exacerba los síntomas y complica su manejo. Los enfoques quirúrgicos tradicionales para estas condiciones incluyen la reparación de la HH combinada con técnicas de funduplicatura como la funduplicatura de Nissen (FN), Toupet (FT) o Dor (FD). Sin embargo, complicaciones postoperatorias como disfagia, distensión abdominal y estenosis cardial siguen siendo limitaciones importantes de estos procedimientos. Para abordar estos problemas, este estudio introduce la reconstrucción del ángulo de His (RH), un método innovador adaptado de su uso previo en la prevención de reflujo postmiotomía de Heller para acalasia, y evalúa su eficacia y seguridad comparada con la funduplicatura convencional.
El estudio incluyó a 810 pacientes con ERGE y HH entre noviembre de 2012 y febrero de 2019. Los criterios de inclusión requerían una edad ≥18 años, mientras que los de exclusión abarcaban cirugías esofágicas o gástricas previas, gastroparesia, acalasia, compresión de la arteria mesentérica superior, trastornos psiquiátricos, comorbilidades o embarazo. Las evaluaciones preoperatorias incluyeron el Cuestionario de Diagnóstico de Reflujo (RDQ), monitoreo de impedancia-pH de 24 horas, manometría de alta resolución y gastroscopia. Según preferencia del paciente, los participantes fueron asignados a uno de cuatro grupos: FN (n=30), FT (n=124), FD (n=351) o RH (n=305). Se documentaron resultados clave como tiempo operatorio, pérdida sanguínea intraoperatoria, estancia hospitalaria postoperatoria, complicaciones y resolución de síntomas. Las evaluaciones de seguimiento a 1,5 años postoperatorios incluyeron el RDQ y valoraciones clínicas.
Las características preoperatorias (edad, género, índice de masa corporal [IMC], duración de la enfermedad, frecuencia de regurgitación ácida, uso de inhibidores de bomba de protones, puntuación DeMeester y longitud de la HH) no mostraron diferencias significativas entre grupos, excepto una mayor prevalencia de pirosis preoperatoria en el grupo FD frente al RH. Esta uniformidad demográfica aseguró comparabilidad entre los grupos.
La técnica de RH involucró reparación laparoscópica de la HH seguida de reconstrucción del ángulo de His. Bajo anestesia general, los pacientes fueron posicionados en Trendelenburg inverso con abducción de extremidades inferiores. Se estableció neumoperitoneo mediante aguja de Veress y se insertaron cinco trócares. Se redujo el saco herniario, se expusieron los pilares diafragmáticos y se reparó la HH con suturas interrumpidas. La RH se centró en restablecer el ángulo de His cerca de cero, fijando la pared derecha del esófago inferior al pilar derecho del diafragma y asegurando el fondo gástrico al pilar izquierdo y pared esofágica izquierda. Este método garantizó una longitud abdominal esofágica >4 cm, crucial para restaurar las barreras antirreflujo.
Los resultados operatorios mostraron ventajas significativas para el grupo RH. El tiempo operatorio promedio fue de 52,9 ± 20,5 minutos para RH, significativamente menor que FN (88,3 ± 21,6 minutos), FT (78,4 ± 17,7 minutos) y FD (60,7 ± 20,8 minutos). La pérdida sanguínea intraoperatoria fue menor en RH (7,0 ± 2,5 mL) vs. FD (18,8 ± 8,1 mL), FT (22,9 ± 7,6 mL) y FN (30,0 ± 10,3 mL). La estancia hospitalaria postoperatoria también fue menor en RH (4,7 ± 1,2 días) comparado con FN (7,0 ± 2,7 días), FT (6,0 ± 1,5 días) y FD (5,2 ± 1,6 días).
Las complicaciones postoperatorias que requirieron rehospitalización ocurrieron en 16,7% (FN), 12,1% (FT), 7,1% (FD) y 0,7% (RH). La disfagia afectó a 3, 7, 11 y 0 pacientes en FN, FT, FD y RH, respectivamente. La distensión abdominal ocurrió en 3, 6, 9 y 1 casos, mientras que el dolor epigástrico se reportó en 2, 4, 7 y 1 pacientes. La estenosis cardial, diagnosticada por gastroscopia o radiografía con bario, ocurrió en 7 casos (2 FN, 2 FT, 3 FD). Todas las complicaciones se manejaron médicamente o con dilatación endoscópica.
A los 1,5 años de seguimiento, las puntuaciones del RDQ mostraron mejorías significativas en todos los grupos (p=0,000). Las tasas de efectividad total (TET) fueron comparables: 88,9% (FN), 89,0% (FT), 89,2% (FD) y 86,9% (RH), sin diferencias estadísticas. Estos resultados confirman que la RH logra una eficacia antirreflujo equivalente a la funduplicatura, con menor morbilidad postoperatoria.
El éxito de la RH radica en restaurar los mecanismos fisiológicos antirreflujo. Las barreras normales incluyen la integridad del hiato esofágico, la presión del esfínter esofágico inferior (PSI), la longitud abdominal esofágica y el ángulo agudo de His. La HH altera estas estructuras, reduciendo la PSI y aplanando el ángulo de His. La RH aborda estas anomalías al alargar el esófago abdominal y recrear el ángulo de His, mejorando la resistencia antirreflujo sin necesidad de envoltura gástrica.
Limitaciones del estudio incluyen la predominancia de síntomas típicos de ERGE, la falta de mediciones objetivas postoperatorias (PSI, puntuación DeMeester) y su diseño no aleatorizado y unicéntrico. Futuros ensayos multicéntricos aleatorizados con seguimientos prolongados son necesarios.
En conclusión, la RH laparoscópica combinada con reparación de HH surge como una alternativa segura y efectiva a la funduplicatura para ERGE y HH. Sus ventajas —menor tiempo operatorio, reducida pérdida sanguínea, recuperación más rápida y menos complicaciones— la posicionan como una técnica valiosa en el arsenal quirúrgico actual.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002211