Anestesia con Desflurano Comparada con Anestesia Intravenosa Total en el Tiempo de Quirófano Controlado por Anestesia en Cirugía Ambulatoria Posterior a Estrabotomía: Un Estudio Controlado Aleatorizado
La cirugía oftálmica ambulatoria, particularmente la corrección de estrabismo, favorece cada vez más la anestesia general para mejorar la comodidad del paciente y la eficiencia del procedimiento. La elección entre anestesia intravenosa total (TIVA) y anestesia inhalatoria a menudo depende de su impacto en el tiempo controlado por anestesia (ACT), que incluye la inducción, extubación y salida del quirófano. El ACT influye directamente en la rotación del quirófano y la eficiencia general, un factor crítico en centros de alto volumen que realizan miles de cirugías de estrabismo anualmente. Este estudio compara la anestesia inhalatoria con desflurano (DES) con la TIVA basada en propofol-remifentanilo en cirugía de estrabismo, centrándose en componentes del ACT, estabilidad hemodinámica y resultados postoperatorios.
Diseño del Estudio y Población
Este ensayo prospectivo, aleatorizado y simple ciego incluyó 200 pacientes con estado físico ASA I–II, de 18–60 años, sometidos a cirugía de estrabismo electiva en el Zhongshan Ophthalmic Center. Criterios de exclusión: obesidad (IMC >30 kg/m²), comorbilidades cardiopulmonares, alergias farmacológicas, dolor crónico o rechazo a participar. Los participantes se aleatorizaron 1:1 a DES (n=100) o TIVA (n=100). Los proveedores de anestesia no estaban cegados, pero los pacientes, evaluadores de resultados y estadísticos permanecieron cegados.
Protocolos de Anestesia
Inducción: Estandarizada para ambos grupos: propofol (2 mg/kg), fentanilo (1 μg/kg) y cisatracurio (0.1 mg/kg) para inserción de máscara laríngea (LMA). Analgesia preventiva y antieméticos incluyeron flurbiprofeno axetilo (100 mg), dexametasona (5 mg) y palonosetrón (250 μg).
Mantenimiento:
- Grupo TIVA: Propofol (concentración en sitio efecto: 2.0–4.0 μg/mL) y remifentanilo (0.15 μg·kg⁻¹·min⁻¹) mediante infusión controlada por objetivo.
- Grupo DES: Desflurano (6–8 vol%) en oxígeno al 100% (2 L/min).
La profundidad anestésica se guio por el índice biespectral (BIS: 45–55). La ventilación mantuvo CO₂ teleespiratorio en 35–40 mmHg. Hipotensión intraoperatoria (PAS <90 mmHg), bradicardia (FC <50 lpm) y reflejo oculocardíaco (ROC; reducción ≥20% de FC durante tracción muscular) activaron intervenciones protocolizadas: fluidos, ajustes de dosis o rescate (efedrina, atropina).
Medidas de Resultado
Resultado Principal: Tiempo de extubación (fin del vendaje quirúrgico hasta retiro de LMA).
Resultados Secundarios: Tiempo quirúrgico, anestésico, salida del quirófano (fin de cirugía a salida), recuperación en Fase I (puntaje Aldrete ≥9) y Fase II (puntaje PADSS ≥9). Complicaciones (hipotensión, bradicardia, ROC, NVPO, dolor) se registraron intraoperatorias y post-alta.
Resultados
Demografía: Grupos equilibrados en edad (mediana ~26 años), sexo (49% hombres en DES vs. 47% en TIVA), IMC y complejidad quirúrgica.
Métricas de ACT y Recuperación:
- Tiempo de Extubación: DES redujo significativamente la mediana (5.5 [3.9–7.0] min) vs. TIVA (9.7 [8.5–11.4] min; P<0.001). Ningún paciente en DES tuvo extubación prolongada (≥15 min) vs. 6% en TIVA (P=0.029).
- Salida del Quirófano: DES aceleró la salida (7.3 [5.5–8.7] min vs. 10.8 [9.3–12.3] min; P<0.001).
- Duración Quirúrgica y Anestésica: Similares entre grupos (P=0.313 y P=0.651).
- Recuperación: Fase I (~25 min) y Fase II (~58 min) sin diferencias (P=0.831 y P=0.573).
Estabilidad Hemodinámica:
- Hipotensión: 1% (DES) vs. 22% (TIVA; P<0.001).
- Bradicardia: 2% (DES) vs. 13% (TIVA; P=0.002).
- Incidencia de ROC: 17% (DES) vs. 44% (TIVA; P<0.001).
Complicaciones Postoperatorias:
- Intrahospitalarias: Tos en 3% (DES) vs. 0% (TIVA; P=0.246). NVPO (1% vs. 0%) y dolor moderado-severo (4% vs. 3%) fueron comparables (P>0.05).
- Post-alta: NVPO tardíos (6% DES vs. 2% TIVA), dolor (14% ambos), y mareos (15% vs. 12%) sin diferencias (P>0.05). No hubo reingresos.
Discusión
Eficiencia del ACT: La farmacocinética rápida del DES, atribuible a su bajo coeficiente sangre-gas (0.42), permitió una emergencia más rápida y rotación del quirófano. La prolongación de la vida media sensible al contexto del propofol contribuyó a la extubación tardía en TIVA. Cada reducción de 4.2 minutos en extubación y 3.5 minutos en salida del quirófano con DES mejora la eficiencia, crucial en centros de alto volumen.
Ventajas Hemodinámicas: Las propiedades vagolíticas del DES mitigaron el ROC y la supresión simpática de la sinergia propofol-remifentanilo. Las mayores tasas de hipotensión y bradicardia con TIVA pueden relacionarse con efectos vasodilatadores e inotrópicos negativos del propofol, potenciados por el remifentanilo.
Implicaciones Clínicas:
- Rendimiento Quirúrgico: Menor ACT optimiza la programación, reduciendo costos y mejorando la rotación.
- Estabilidad en Cirugía Ocular: El perfil hemodinámico del DES beneficia procedimientos sensibles al ROC, como la corrección de estrabismo.
- Limitaciones: Exclusión de pacientes de alto riesgo (ASA III–IV, obesidad) limita generalización. Proveedores no cegados introducen potencial sesgo, aunque protocolos estandarizados lo mitigaron.
Consideraciones de Seguridad: La tos al extubar (3% con DES) resalta la necesidad de estrategias de emergencia suave (extubación profunda u opioides) para evitar picos de presión intraocular. La recuperación tardía con TIVA no aumentó complicaciones post-alta.
Conclusión
En cirugía ambulatoria de estrabismo, la anestesia con desflurano superó a la TIVA en reducción de componentes del ACT (extubación y salida del quirófano) y ofreció mayor estabilidad hemodinámica. Estas ventajas posicionan al DES como preferente para mejorar la eficiencia en entornos oftálmicos de alto rendimiento. Futuros estudios deben explorar su aplicabilidad en poblaciones más diversas y procedimientos oculares complejos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000728