Riesgo de hemorragia en pacientes con terapia antiplaquetaria dual continuada durante cirugía ortopédica
La intervención coronaria percutánea (ICP) es un tratamiento ampliamente utilizado para la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica, con millones de stents implantados globalmente cada año. Para prevenir el riesgo de trombosis del stent potencialmente mortal, los pacientes generalmente reciben terapia antiplaquetaria dual (TAD) durante al menos 6 semanas a 12 meses posteriores a la implantación. Sin embargo, cuando estos pacientes requieren cirugía no cardíaca, como procedimientos ortopédicos, la continuación de la TAD conlleva un riesgo significativo de hemorragia grave en el sitio quirúrgico. Por el contrario, la interrupción de la TAD aumenta el riesgo de trombosis del stent, generando un dilema clínico complejo. Este estudio evaluó el riesgo hemorrágico en pacientes que continuaron TAD durante cirugía ortopédica, junto con las complicaciones cardiovasculares asociadas a la interrupción de la terapia.
Se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 78 pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a cirugía ortopédica entre febrero de 2006 y julio de 2018. Doce pacientes fueron excluidos por procedimientos mínimamente invasivos. Los 66 restantes se dividieron en tres grupos según su manejo antiplaquetario perioperatorio: Grupo I (16 pacientes) mantuvo TAD durante todo el período; Grupo II (24 pacientes) recibió monoterapia antiplaquetaria o transición de TAD a monoterapia; Grupo III (26 pacientes) suspendió toda terapia antiplaquetaria y recibió heparina de bajo peso molecular (HBPM) >5 días preoperatorios. La pérdida sanguínea se calculó mediante fórmulas de Nadler y Gross.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en edad, volumen de sangrado intraoperatorio, drenaje postoperatorio o pérdida sanguínea total. Esto sugiere que la continuación de TAD o monoterapia no incrementa el riesgo hemorrágico versus HBPM. Sin embargo, se identificó riesgo cardiovascular elevado al suspender la terapia antiplaquetaria: seis pacientes presentaron complicaciones cardiovasculares postoperatorias (un fallecimiento por infarto en Grupo III) asociadas al reinicio tardío de la terapia.
El estudio subraya la necesidad de equilibrar riesgos de sangrado y trombosis, particularmente en cirugías urgentes como fracturas de cadera o compresión medular, donde retrasar la intervención para suspender TAD no es viable. Las guías internacionales recomiendan posponer cirugía no cardíaca ≥6 semanas post-stent (idealmente 6-12 meses), pero esto frecuentemente colisiona con la necesidad de tratamiento ortopédico oportuno.
En cirugía espinal, los pacientes bajo TAD presentan alto riesgo de hemorragia intrarraquídea con potencial compresión medular. Para fracturas de cadera en ancianos, el tratamiento quirúrgico precoz reduce mortalidad. Las guías de la SEC/SEA recomiendan suspender antiplaquetarios 5-7 días preoperatorios, pero esto resulta impráctico en emergencias ortopédicas.
Los hallazgos concuerdan con evidencia previa: la continuación de TAD no aumenta el sangrado quirúrgico, mientras que su interrupción eleva significativamente el riesgo de eventos cardíacos. Esto enfatiza la importancia del manejo individualizado, especialmente en el período postoperatorio inmediato donde el riesgo de trombosis del stent es máximo.
El estudio también resalta las limitaciones de la HBPM como puente terapéutico. Aunque reduce el sangrado, resulta menos efectiva que los antiplaquetarios en prevención de trombosis, como ilustra el caso fatal de una paciente que suspendió TAD para cirugía ortopédica. Se concluye que la terapia antiplaquetaria no debe suspenderse en pacientes de alto riesgo, y que el puente con HBPM no constituye alternativa adecuada.
En conclusión, la continuación de TAD o monoterapia durante cirugía ortopédica no incrementa el riesgo hemorrágico comparado con HBPM, pero su interrupción conlleva complicaciones cardíacas graves. Esto refuerza la necesidad de enfoques balanceados, priorizando la continuidad de la terapia antiplaquetaria cuando sea posible, con monitorización estrecha. Se requieren estudios multicéntricos con mayores cohortes para optimizar las guías clínicas en este escenario complejo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000186