¿Es efectivo y seguro el uso de agentes hemostáticos en la nefrectomía parcial mínimamente invasiva?
El carcinoma de células renales (CCR) se encuentra entre los diez cánceres más comunes en adultos. La nefrectomía parcial (NP) es el tratamiento estándar para tumores renales pequeños. En las últimas décadas, la NP mínimamente invasiva, incluyendo la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot (NPLAR) y la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL), ha surgido como alternativa a la NP abierta debido a su menor invasividad, asociándose con estancias hospitalarias más cortas y resultados clínicos favorables. Sin embargo, la hemorragia intraoperatoria o posoperatoria y la fuga urinaria (FU) siguen siendo las complicaciones más frecuentes, con tasas de incidencia del 1,2% al 9,5% y del 1,2% al 4,5%, respectivamente. La sutura es el método hemostático estándar en la NP, pero para mejorar la hemostasia, se han implementado agentes hemostáticos (AH) biodegradables, como sellantes de fibrina (p. ej., TachoSil, Tisseel) o matrices de gelatina trombina (p. ej., FloSeal).
Una encuesta reveló que los AH se utilizaron en el 75,6% de las NPL y en el 80,9% de las NPLAR, frecuentemente combinados con sutura (denominado «AH adicional»). Sin embargo, no existe evidencia sólida que respalde su uso complementario. Este estudio evaluó sistemáticamente los efectos del AH adicional más sutura versus sutura sola en complicaciones posoperatorias y hemostasia tras NP mínimamente invasiva.
Se realizó una búsqueda en PubMed, EMBASE, CENTRAL y ClinicalTrials.gov hasta el 30 de junio de 2021. Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes con CCR sometidos a NP mínimamente invasiva; (2) intervención: AH adicional más sutura vs. sutura sola; (3) diseños: ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios de cohortes. Los resultados primarios incluyeron tasas de transfusión sanguínea (TTS), FU y complicaciones hemorrágicas (CH), definidas como sangrado posoperatorio (sin requerir transfusión), pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, hematomas y hematuria. Los resultados secundarios fueron estancia hospitalaria (EH), pérdida sanguínea estimada (PSE), tiempo de isquemia cálida (TIC) y tiempo operatorio (TO).
Se excluyeron estudios con tumores que involucraban ganglios linfáticos o venas, NP abierta, o comparaciones entre AH solos vs. sutura. Tras la selección, se incluyeron 10 estudios (1976 pacientes), 7 sobre NPL y 3 sobre NPLAR. La calidad metodológica fue alta en 6 estudios y moderada en 4.
El metaanálisis no mostró diferencias significativas en TTS, FU, CH, EH, PSE, TIC o TO entre el uso de AH adicional más sutura y sutura sola. Sin embargo, los análisis por subgrupos revelaron variaciones según el tipo de cirugía y AH. En NPL, el AH adicional redujo significativamente la FU (OR = 0,26; IC 95% = 0,09–0,78; P = 0,02) y las CH (OR = 0,25; IC 95% = 0,07–0,90; P = 0,03). En NPLAR, no hubo diferencias. Respecto a los tipos de AH, los sellantes de fibrina redujeron las CH (OR = 0,40; IC 95% = 0,17–0,96; P = 0,04), y las matrices de gelatina acortaron el TO (DM = -25,49; IC 95% = -50,55 a -0,43; P = 0,05).
La heterogeneidad significativa en PSE, TIC y TO podría atribuirse a diferencias en mediciones (p. ej., métodos para estimar pérdida sanguínea) o definiciones variables de TIC/TO. El costo anual promedio de los AH fue de $1452,49 en NPLAR y $626,98 en NPL, lo que cuestiona su rentabilidad en NPLAR, donde no mejoran los resultados.
Las limitaciones incluyen el diseño retrospectivo de los estudios, posibles sesgos de selección, y variables no controladas (experiencia quirúrgica, dosis de AH, uso de anticoagulantes). Se necesitan ECA prospectivos para validar estos hallazgos.
En conclusión, el AH adicional combinado con sutura reduce la FU y las CH en NPL, sin beneficios significativos en NPLAR. Su uso rutinario en NPLAR debería reconsiderarse por su alto costo y falta de eficacia demostrada.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001992