El levosimendán no reduce la mortalidad en pacientes adultos críticos con sepsis y shock séptico: un metanálisis
La sepsis y el shock séptico se encuentran entre las principales causas de muerte a nivel mundial, superando incluso al infarto agudo de miocardio en tasas de mortalidad. Estas condiciones se caracterizan por una infección grave que desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el cual puede progresar a shock séptico. Según la definición de Sepsis 3.0, el shock séptico se identifica por hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media superior a 65 mmHg y niveles de lactato sérico mayores a 2 mmol/L, a pesar de una reanimación volumétrica adecuada. Una proporción significativa de pacientes con sepsis, casi un tercio, presenta disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, un factor clave en el desarrollo de insuficiencia cardíaca. La incidencia de miocardiopatía séptica se reporta hasta en un 40% a 60%.
Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2012 recomendaban el uso de dobutamina para pacientes con sepsis y disfunción sistólica ventricular izquierda. Sin embargo, la eficacia de la dobutamina para reducir la mortalidad sigue siendo incierta, y se asocia con un aumento del consumo miocárdico de oxígeno y un mayor riesgo de arritmias. En contraste, el levosimendán, un sensibilizador del calcio, se ha propuesto como tratamiento complementario para la disfunción cardíaca sistólica y diastólica. Este fármaco incrementa la contractilidad miocárdica sin aumentar el consumo de oxígeno, lo que lo convierte en una alternativa potencialmente más segura. Algunos estudios han demostrado que el levosimendán reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca perioperatoria y progresiva. No obstante, los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metanálisis sobre su uso en sepsis y shock séptico han sido inconsistentes.
Este metanálisis buscó proporcionar una evaluación actualizada y exhaustiva del valor terapéutico del levosimendán en pacientes adultos con sepsis y shock séptico. El desenlace principal fue la mortalidad, mientras que los desenlaces secundarios incluyeron el índice cardíaco y los niveles de lactato sérico. Se incluyeron 20 ECA, que abarcaron 1467 pacientes (738 en el grupo de levosimendán y 729 en el grupo control, que recibió otros inotrópicos o placebo).
La estrategia de búsqueda involucró consultas en PubMed, Embase, Cochrane Library, Wanfang Data y CNKI hasta agosto de 2018, sin restricciones de idioma. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años, diagnóstico de sepsis o shock séptico, y comparación de levosimendán con otros inotrópicos o placebo. Se excluyeron publicaciones duplicadas, estudios en animales o no aleatorizados. La herramienta Cochrane de evaluación de riesgo de sesgo se utilizó para evaluar la calidad de los estudios, y los datos se extrajeron mediante un formulario estandarizado.
En cuanto al desenlace principal, la mortalidad se reportó de diversas formas: mortalidad a 28 días, a 30 días o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El análisis no mostró diferencias significativas entre los grupos, con un riesgo relativo (RR) de efecto fijo de 0.90 e intervalo de confianza (IC) del 95% de 0.79 a 1.03 (P = 0.13). Esto sugiere que el levosimendán no ofrece beneficio en supervivencia frente a otros inotrópicos o placebo en pacientes críticos con sepsis o shock séptico.
En los desenlaces secundarios, el índice cardíaco (reportado en 10 estudios) mejoró con levosimendán, con una diferencia de medias ponderada (DMP) de 0.51 (IC 95%: 0.06 a 0.95; P = 0.02). Además, 13 estudios reportaron reducciones significativas en los niveles de lactato sérico (DMP: -1.04; IC 95%: -1.47 a -0.60; P < 0.00001), lo que refleja mejor perfusión tisular.
A pesar de estos efectos, el metanálisis concluyó que el levosimendán no reduce la mortalidad en esta población. Este hallazgo coincide con un ECA grande de Gordon et al. (516 pacientes), que tampoco mostró diferencias en mortalidad. Los autores sugieren que la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas (no todos los pacientes tienen disfunción cardíaca) podría explicar la falta de beneficio.
El levosimendán tiene propiedades farmacológicas distintivas: aumenta la función sistólica sin afectar la diastólica, no eleva el consumo de oxígeno y posee una semivida prolongada (hasta 80 horas), lo que permite efectos terapéuticos durante una semana tras una infusión de 24 horas.
Las limitaciones incluyen tamaños muestrales pequeños, variabilidad en las definiciones de mortalidad, métodos dispares para medir el índice cardíaco y heterogeneidad en los tratamientos del grupo control.
En conclusión, aunque el levosimendán mejora parámetros hemodinámicos y metabólicos, no reduce la mortalidad en pacientes críticos con sepsis o shock séptico. Se recomienda precaución en su uso y se necesitan ECA multicéntricos y homogéneos para clarificar su papel.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000197