Reglas de la Terapia Antiinfecciosa para la Sepsis y el Shock Séptico
La sepsis y el shock séptico continúan siendo condiciones potencialmente mortales caracterizadas por daño tisular y orgánico debido a una respuesta desregulada del huésped ante una infección. El control efectivo de la infección es fundamental en el manejo de estos cuadros. Este artículo propone un marco integral para la terapia antiinfecciosa, resumido en la «regla de las 6R»: pacientes correctos, momento correcto, objetivo correcto, antibióticos correctos, dosis correcta y control correcto del foco. Este enfoque busca estandarizar y optimizar el tratamiento, mejorando los desenlaces clínicos.
Pacientes Correctos: Tamizaje Rápido y Diagnóstico Temprano
El primer paso es identificar a los pacientes con sepsis o shock séptico. El diagnóstico precoz es crítico, ya que los signos iniciales pueden ser inespecíficos. El tratamiento agresivo dentro de las primeras horas mejora significativamente la supervivencia. El diagnóstico requiere integrar historia clínica, examen físico, hallazgos radiográficos y datos de laboratorio. Métodos rápidos como biomarcadores (procalcitonina), secuenciación genética e imágenes pueden acelerar la detección.
Según las definiciones Sepsis-3, la sepsis se define como «disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección». El shock séptico implica anomalías circulatorias, celulares y metabólicas graves que elevan la mortalidad. La puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) evalúa la disfunción orgánica, mientras que el qSOFA (alteración mental, presión arterial ≤100 mmHg o frecuencia respiratoria ≥22/min) facilita la valoración rápida.
Los programas hospitalarios de tamizaje en pacientes críticos han demostrado reducir la mortalidad al priorizar la identificación temprana de infecciones y falla orgánica.
Momento Correcto: Antibioticoterapia, el Tiempo es Vida
El momento de iniciar antibióticos es crucial. Cada hora de retraso aumenta la mortalidad. Las guías Surviving Sepsis Campaign 2018 recomiendan administrar antibióticos dentro de la primera hora tras identificar sepsis, aunque persiste el debate entre rapidez y precisión diagnóstica.
La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) enfatiza la necesidad de confirmar el diagnóstico, pero retrasar el tratamiento incrementa riesgos. Técnicas diagnósticas rápidas (detección de β-D-glucano, galactomanano o PCR) y avances genómicos han mejorado la identificación oportuna de patógenos.
Objetivo Correcto: Identificación del Foco Infeccioso y del Microorganismo Patógeno
El control del foco (quirúrgico o por drenaje) precede incluso a los antibióticos en prioridad. Los patógenos varían según la localización de la infección, y la distribución tisular de los antibióticos debe considerarse.
Los hemocultivos deben obtenerse antes de iniciar antibióticos. Muestras microbiológicas de sitios sospechosos (ej.: broncoscopía en neumonía) reducen contaminación. Es vital diferenciar entre colonización e infección: no todos los microorganismos aislados requieren tratamiento.
Antibióticos Correctos: Selección Racional
Las guías recomiendan iniciar antibióticos de amplio espectro, ajustando a terapia dirigida tras identificar el patógeno. La elección empírica debe considerar edad, localización de la infección, estado inmune, exposición previa a antibióticos y epidemiología local.
En infecciones intrahospitalarias graves, carbapenémicos pueden no ser siempre efectivos. La selección debe basarse en una evaluación integral, evitando esquemas predefinidos.
Dosis Correcta: Optimización PK/PD
La dosificación debe adaptarse a cambios farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD) en sepsis: hipoperfusión, tercer espacio, hipoalbuminemia y disfunción orgánica alteran las concentraciones antibióticas.
El monitoreo terapéutico (TDM) guía ajustes para alcanzar concentraciones efectivas y minimizar toxicidad. Esta estrategia es clave en pacientes críticos, según destacan las guías actuales.
Control Correcto del Foco: Eliminación del Origen Infeccioso
El drenaje quirúrgico o percutáneo de abscesos, la reparación de perforaciones intestinales o la desbridamiento de tejidos necróticos son prioritarios. Las guías recomiendan intervenir dentro de las 12 horas tras el diagnóstico.
Retrasar el control del foco aumenta complicaciones y resistencia antibiótica. Ejemplos críticos incluyen colecistitis obstructiva, pielonefritis con absceso o artritis séptica.
Resumen
La terapia antiinfecciosa es la base del manejo de la sepsis. La regla de las 6R integra decisiones racionales sobre tiempo de tratamiento, identificación microbiológica, selección antibiótica, dosificación óptima y control del foco. Este marco busca estandarizar el abordaje, mejorando la supervivencia y reduciendo secuelas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000101