Procedimiento de Sun de ramificación prioritaria: Experiencia temprana en pacientes con disección aórtica y aneurisma de aorta
El reemplazo del arco aórtico sigue siendo un desafío significativo en cirugía cardíaca, a pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y comprensión conceptual. El procedimiento clásico de Sun, que implica el reemplazo total del arco con un injerto de cuatro ramas y el implante de un tronco de elefante stentado, se ha establecido como tratamiento estándar para la disección aórtica tipo A, obteniendo resultados favorables. Sin embargo, la técnica de ramificación prioritaria ha surgido como un enfoque alternativo, ofreciendo ventajas potenciales en ciertos escenarios clínicos. Este artículo presenta una experiencia temprana con el procedimiento de Sun de ramificación prioritaria en pacientes con disección aórtica y aneurisma aórtico, destacando sus detalles técnicos, resultados e implicaciones para la práctica quirúrgica.
Antecedentes y fundamentos
El procedimiento clásico de Sun ha sido ampliamente adoptado para el reemplazo del arco aórtico, particularmente en casos de disección aórtica tipo A. Requiere el uso de un injerto de cuatro ramas y la implantación de un tronco de elefante stentado bajo circulación extracorpórea (CEC) y paro circulatorio con hipotermia profunda. Aunque efectivo, este procedimiento es técnicamente exigente y se asocia con tiempos prolongados de CEC y pinzamiento aórtico, lo que incrementa el riesgo de complicaciones como coagulopatía y disfunción orgánica.
La técnica de ramificación prioritaria busca simplificar el proceso mediante la reconstrucción de las tres ramas del arco (tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda) sin CEC en la mayoría de los casos. Este enfoque reduce la dependencia del paro circulatorio hipotérmico y podría acortar los tiempos operatorios. El procedimiento de Sun de ramificación prioritaria se implementó en el Hospital Anzhen de Beijing, y este estudio reporta la experiencia inicial en contextos electivos y de emergencia.
Población y diseño del estudio
Entre julio de 2017 y diciembre de 2018, 36 pacientes consecutivos con disección aórtica o aneurisma fueron tratados con el procedimiento de ramificación prioritaria en el Hospital Anzhen. La población incluyó casos electivos y de emergencia, con una edad media de 51.8 años y predominancia masculina (86.1%). Comorbilidades como hipertensión (80.6%), tabaquismo (81.5%) y enfermedad cerebrovascular (11.1%) fueron frecuentes. El 72.2% presentaba disección aórtica y 27.8% aneurisma, con 55.6% de intervenciones en emergencia.
Técnica quirúrgica
El procedimiento se realizó bajo anestesia general con monitorización mediante espectroscopía de reflectancia infrarroja. Se preparó un injerto en Y (InterGard o Vascutek), con un tronco principal de 12-14 mm y una rama lateral de 8-10 mm. Se canuló la arteria axilar derecha y femoral derecha, estableciéndose un bypass temporal femoroaxilar. Sin CEC, las tres ramas del arco se anastomosaron secuencialmente al injerto en Y.
Posteriormente, se inició la CEC mediante canulación auricular derecha. El injerto ascendente se seleccionó según el tamaño de la unión sinotubular. Al alcanzar ≈28°C, se detuvo el flujo femoral manteniendo perfusión axilar derecha (≈10 mL/kg/min), con presión radial izquierda de 40-60 mmHg. Se abrió el arco, implantándose un tronco de elefante congelado (Cronus, MicroPort) en aorta descendente. La anastomosis distal se completó con sutura continua.
Tras reanudar la perfusión sistémica, el injerto en Y se ajustó en longitud y se anastomosó al injerto ascendente. Finalmente, se realizó desaireación cardiaca.
Resultados iniciales
La mortalidad a 30 días fue 5.6%. Se reportó un caso de infarto cerebral (2.8%) y dos de paraplejía transitoria (5.6%). El tiempo medio de CEC fue 172.4 minutos y de pinzamiento 94.3 minutos. La temperatura nasofaríngea mínima fue 27.0°C y vesical 28.2°C. Otras complicaciones incluyeron soporte renal (5.6%), reintervención por sangrado (8.3%), isquemia intestinal (2.8%) y síntomas psiquiátricos transitorios (13.9%).
Comparación con el procedimiento clásico de Sun
La técnica de ramificación prioritaria mostró ventajas frente al método clásico: reducción de anastomosis bajo CEC (de cinco a tres) y perfusión cerebral continua durante el paro circulatorio. Esto permitió elevar la temperatura nasofaríngea a ≈28°C (vs. 25°C clásico), disminuyendo riesgos de coagulopatía y complicaciones neurológicas.
Discusión
Los resultados iniciales son prometedores, con mortalidad del 5.6% vs. 7.8% en el grupo clásico. La reducción de tiempos de CEC y la perfusión cerebral continua podrían explicar estos hallazgos. Las limitaciones incluyen el diseño unicéntrico, muestra reducida y falta de seguimiento a largo plazo.
Conclusión
El procedimiento de Sun de ramificación prioritaria representa un avance en cirugía del arco aórtico, ofreciendo menor dependencia de hipotermia profunda y potencial reducción de complicaciones. Si bien se requieren estudios comparativos, esta técnica acerca al objetivo de optimizar la seguridad en cirugías aórticas complejas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000564