Consenso Multidisciplinario de Expertos para la Evaluación y Manejo de la Migraña Vestibular
La migraña vestibular (MV) es un trastorno común caracterizado por episodios recurrentes de mareo o vértigo, frecuentemente acompañados de síntomas como náuseas, vómitos y cefaleas. A pesar de su prevalencia, la MV suele diagnosticarse erróneamente como otras condiciones, como isquemia de la circulación posterior (ICP), ataque isquémico transitorio (AIT), vértigo vestibular periférico, enfermedad de Menière (EM) o infartos cerebrales múltiples. La tasa de diagnóstico erróneo puede alcanzar hasta el 80%, lo que subraya la necesidad de un enfoque estandarizado para su evaluación y manejo. Este consenso busca proporcionar un marco integral para el diagnóstico y tratamiento de la MV, basado en la evidencia más reciente y opiniones de expertos.
Desarrollo del Concepto de Migraña Vestibular
El concepto de MV ha evolucionado significativamente en el último siglo. Inicialmente propuesto en 1917 por Boemheim, la relación entre migraña y vértigo fue descrita posteriormente por Kayan y Hood en 1984. A lo largo de los años, la MV ha recibido diversos términos como «vértigo asociado a migraña», «vestibulopatía relacionada con migraña» y «vértigo migrañoso», generando confusión en su diagnóstico. No fue hasta 2001 que Neuhauser et al. propusieron criterios diagnósticos más amplios que los de la Clasificación Internacional de los Trastornos de Cabeza (ICHD). Estos criterios fueron refinados y adoptados por la Sociedad Barany y la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) en 2012, e incorporados en la ICHD-IIIb (2013) y la ICHD-III (2018). Pese a estos avances, la tasa de diagnóstico de MV sigue siendo baja: aproximadamente el 14,5% de los neurólogos y el 19% de los otorrinolaringólogos nunca la diagnostican.
Epidemiología de la Migraña Vestibular
La MV es una de las causas más frecuentes de vértigo recurrente, con una prevalencia estimada del 1% en la población general. Afecta a individuos de cualquier edad, pero predomina en mujeres, con una razón hombre-mujer de 1:1,5–5. La incidencia anual en mujeres de 40–54 años es del 5%. Antes de los criterios ICHD-IIIb, la MV representaba entre el 4,2% y 29,3% de los casos en consultas de otorrinolaringología, el 6–25,1% en clínicas de vértigo y el 9–11,9% en clínicas de cefalea. Tras la publicación de los criterios, un estudio multicéntrico prospectivo de 2016 halló que la MV y la MV posible representaban el 10,3% y 2,5% de pacientes con migraña, respectivamente. En China, es la segunda causa más común de vértigo después del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
Patogénesis de la Migraña Vestibular
La patogenia exacta de la MV sigue sin dilucidarse, pero se han propuesto varias hipótesis: depresión cortical propagada, anomalías en neurotransmisores, disfunción trigémino-vascular, insuficiencia de canales iónicos, alteraciones en la integración de señales centrales y factores genéticos. Se ha observado agregación familiar, sugiriendo un componente genético. Algunos estudios indican que la MV puede seguir un patrón autosómico dominante, con menor penetrancia en hombres. Factores hormonales, como el declive de estrógenos durante la menopausia, podrían influir en la transformación de migraña a MV en mujeres.
Síntomas, Signos y Evaluación Clínica
La MV puede manifestarse a cualquier edad, con variabilidad sintomática. El síntoma inicial puede ser cefalea o vértigo, ocurriendo de forma simultánea o secuencial. En la mayoría, la cefalea precede al vértigo por años, aunque en algunos casos el vértigo aparece primero o sin cefalea. Factores como estrés, fatiga, ansiedad, falta de sueño y ciertos alimentos pueden desencadenar episodios. Las manifestaciones incluyen vértigo, mareo, náuseas, vómitos e inestabilidad. Algunos pacientes presentan intolerancia al movimiento, molestia cervical, alteraciones del ánimo o hipoacusia transitoria.
Durante los episodios, pueden observarse signos transitorios como desequilibrio, nistagmo y déficits visuales, aunque no son específicos. Las pruebas vestibulares (ej. prueba calórica, video-head-impulse test) ayudan a identificar anomalías. En resonancia magnética, pueden observarse hiperintensidades en la sustancia blanca subcortical, pero son inespecíficas.
Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico requiere al menos cinco episodios de síntomas vestibulares moderados a graves, con o sin cefalea. La historia clínica detallada, incluyendo antecedentes familiares de migraña, es crucial. El diagnóstico diferencial incluye VPPB, EM, ICP y trastornos funcionales del mareo.
El VPPB se diagnostica mediante pruebas posicionales (Dix-Hallpike, supino-roll). La EM se caracteriza por vértigo episódico, hipoacusia fluctuante y acúfenos. La ICP requiere evaluación urgente con neuroimagen. Los trastornos funcionales se asocian a mareo persistente fluctuante con el ánimo.
Manejo de la Migraña Vestibular
El tratamiento incluye manejo sintomático agudo y prevención. En la fase aguda, se usan triptanes e inhibidores vestibulares. Para prevención, se emplean betabloqueantes (propranolol, metoprolol), antagonistas de calcio, antiepilépticos (valproato, topiramato) y otros fármacos como Gastrodina y Nicergolina. La rehabilitación vestibular y educación del paciente son clave, especialmente en casos con ansiedad o depresión.
La medicina tradicional china (MTC) ofrece alternativas, como la cápsula Tianshu, que ha demostrado reducir la frecuencia y severidad de los episodios.
Conclusión
La migraña vestibular es un trastorno común pero subdiagnosticado, que requiere un enfoque multidisciplinario. Los criterios diagnósticos estandarizados han mejorado su reconocimiento, aunque se necesita más investigación para optimizar estrategias terapéuticas. Este consenso proporciona un marco integral para su evaluación y manejo, destacando la importancia de la historia clínica, estudios complementarios y un plan terapéutico personalizado.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000064