Experiencia Inicial con la Ablación de la Inervación Alrededor de los Nodos Sinusal y Atrioventricular para el Tratamiento de la Bradiarritmia Paroxística

Introducción

Las bradiarritmias sintomáticas, incluyendo la disfunción del nodo sinusal (DNS) y el bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado, representan un desafío clínico significativo. Aunque la implantación de marcapasos sigue siendo la intervención estándar de Clase I para estas condiciones, no es curativa y conlleva riesgos como el desplazamiento de los electrodos, infecciones y complicaciones relacionadas con el dispositivo. Evidencia emergente sugiere que el tono vagal excesivo juega un papel crítico en las bradiarritmias paroxísticas, particularmente en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural. Estudios recientes han explorado la cardioneuroablación—la ablación dirigida de los ganglios parasimpáticos—como una terapia potencial. Sin embargo, la ablación no selectiva conlleva el riesgo de dañar la regulación autonómica cardíaca. Este estudio introduce un enfoque refinado: la ablación restringida de la actividad eléctrica del miocardio fibrilar alrededor de los nodos sinusal y auriculoventricular (NAV) para modular la influencia vagal mientras se preservan los ganglios cardíacos.

Métodos

Selección de Pacientes

Trece pacientes (9 mujeres, 4 hombres; edad media 36.0 ± 9.0 años) con síncope recurrente y bradiarritmias paroxísticas documentadas fueron incluidos entre mayo de 2008 y junio de 2015. Los criterios de inclusión fueron:

1. ≥4 episodios de síncope refractarios a la terapia médica.
2. Evidencia en ECG/Holter de DNS (bradicardia sinusal, pausas sinusales) o BAV de alto grado.
3. Estructura cardíaca normal (FEVI 65.3% ± 4.0%) y respuesta positiva a la atropina.
   Los criterios de exclusión incluyeron enfermedad cardíaca estructural, enfermedad arterial coronaria o anomalías valvulares.

Estudio Electrofisiológico y Protocolo de Ablación

1. Mapeo Electroanatómico: Se combinó fluoroscopia y angiografía por TC 3D integrada con sistemas de navegación magnética CARTO-RMT o Niobe II para reconstruir la geometría auricular derecha. El mapeo de activación durante el ritmo sinusal identificó los sitios de activación más temprana y los electrogramas fraccionados.
2. Objetivos de Ablación: Potenciales fraccionados de alta amplitud (≥100 Hz) cerca de las regiones del nodo sinusal y NAV, evitando la ablación directa del tejido nodal o las vías del nervio frénico.
3. Parámetros de Ablación: Energía de radiofrecuencia (RF) administrada mediante catéter de punta de 4 mm (modo controlado por temperatura: 50–60°C, 20–45 W; se utilizó catéter irrigado si fue necesario). La ablación continuó durante 10–15 s después de la desaparición del potencial objetivo.
4. Criterios de Punto Final:
   • Aumento ≥20% en la frecuencia sinusal.
   • Reducción ≥20% en el tiempo de recuperación del nodo sinusal (TRNS).
   • Punto de bloqueo de Wenckebach (PBW) <500 ms.
   • Acortamiento del intervalo aurícula-His (AH) ≥20 ms.

Manejo Post-Procedimiento

Los pacientes recibieron anticoagulación (warfarina) durante 1 mes seguido de aspirina (100 mg/día). El seguimiento incluyó evaluaciones clínicas, ECG, monitoreo Holter y evaluación de síntomas.

Resultados

Resultados Procedimentales

• Éxito Inmediato: 12/13 pacientes (92.3%) lograron éxito agudo con la eliminación de los potenciales de alta frecuencia. Un paciente (Caso 5) presentó BAV persistente que requirió implantación de marcapasos.
• Mejora en la Frecuencia Cardíaca: La frecuencia cardíaca post-ablación aumentó de 49.0 ± 10.0 a 69.0 ± 11.0 lpm (P = 0.008).
• Parámetros Electrofisiológicos:
  • El TRNS disminuyó de 1386.0 ± 165.0 ms a 921.0 ± 64.0 ms (P = 0.002).
  • El PBW se acortó de 590.0 ± 96.0 ms a 464.0 ± 39.0 ms (P = 0.023).
  • El intervalo AH se redujo de 106.0 ± 5.0 ms a 90.0 ± 12.0 ms (P = 0.013).
• Reacciones Vagales: Se observó bradicardia sinusal transitoria o prolongación del intervalo AH durante la ablación, pero se resolvieron espontáneamente.

Seguimiento

Durante 13.0 ± 5.9 meses:

• 10 pacientes (76.9%) permanecieron libres de síntomas.
• 2 pacientes (Casos 2 y 8) experimentaron recurrencia de síncope debido a recaída de bradiarritmia, requiriendo marcapasos.
• No se observaron complicaciones procedimentales (por ejemplo, lesión del nervio frénico, derrame pericárdico).

Discusión

Perspectivas Mecanicistas

El estudio se basa en la hipótesis de que la hipervagotonía induce bradiarritmias funcionales a través de la inhibición excesiva de la actividad del nodo sinusal y NAV. Los potenciales de alta frecuencia (≥100 Hz) cerca de estos nodos probablemente representan la actividad eléctrica del miocardio fibrilar vinculada a las terminales nerviosas parasimpáticas. La ablación en estos sitios interrumpe la entrada vagal sin destrucción extensa de los ganglios, preservando el equilibrio autonómico. Las reacciones vagales inmediatas (por ejemplo, bradicardia transitoria) seguidas de mejoras sostenidas en los parámetros de conducción respaldan este enfoque dirigido.

Innovaciones Técnicas

1. Mapeo de Precisión: La integración de TC 3D con sistemas electroanatómicos permitió la localización precisa de los objetivos de ablación mientras se evitaba el tejido nodal (Figura 2). Esto contrasta con los métodos de mapeo espectral anteriores que requerían análisis complejos de transformada rápida de Fourier.
2. Estrategia de Ablación Restringida: Limitar las lesiones a áreas peri-nodales redujo el daño colateral a los ganglios cardíacos, abordando preocupaciones sobre la denervación no selectiva que afecta el flujo coronario o la función ventricular.

Implicaciones Clínicas

• Resolución de Síntomas: El 76.9% de libertad de síncope en el seguimiento de 13 meses demuestra una eficacia duradera, particularmente en pacientes jóvenes con corazones estructuralmente normales.
• Evitación de Marcapasos: La ablación exitosa pospuso la necesidad de marcapasos permanentes en 10 pacientes, mitigando los riesgos a largo plazo relacionados con el dispositivo.

Limitaciones y Direcciones Futuras

1. Cohorte Pequeña: La muestra de 13 pacientes limita la generalización. Se necesitan estudios más grandes para validar la seguridad y refinar la selección de pacientes.
2. Profundidad y Durabilidad de la Ablación: La recurrencia en 2 casos sugiere denervación incompleta. Rangos de ablación extendidos o objetivos adicionales en la aurícula izquierda (por ejemplo, ganglios de la vena pulmonar superior derecha) pueden mejorar los resultados.
3. Incertidumbre en la Identificación de Objetivos: La diferenciación entre los potenciales del miocardio fibrilar y las señales del sistema de conducción requiere una mayor caracterización electrofisiológica.

Conclusión

La ablación restringida de la actividad eléctrica del miocardio fibrilar alrededor del nodo sinusal y NAV presenta una alternativa prometedora para las bradiarritmias mediadas vagalmente. Al modular selectivamente la influencia parasimpática, este enfoque logra mejoras significativas en la frecuencia sinusal, TRNS y conducción AV con mínimas complicaciones. Aunque la durabilidad a largo plazo y la aplicabilidad más amplia requieren más investigación, la técnica ofrece un cambio de paradigma potencial en el manejo de las bradiarritmias funcionales sin dependencia de marcapasos permanentes.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000595