Coxitis en Espondiloartritis Axial: La Progresión Radiográfica No Medida, Pero Funcionalmente Más Importante
La espondiloartritis axial (axSpA) es una condición inflamatoria crónica que afecta principalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Aunque el compromiso espinal suele dominar la atención clínica, la afectación articular extraespinal, particularmente en las caderas, puede imponer una carga física y funcional significativa en los pacientes. Este artículo explora el papel subestimado pero crítico de la coxitis en la axSpA, analizando su epidemiología, fisiopatología, implicaciones clínicas y consideraciones terapéuticas.
La afectación de la cadera en la axSpA, especialmente en la espondilitis anquilosante (EA), es una preocupación importante debido a su profundo impacto en la movilidad y la calidad de vida. Las caderas, junto con los hombros, se consideran «articulaciones raíz» en la EA, desempeñando un papel central en las actividades diarias. La coxitis es la manifestación extraespinal más frecuente en la EA y la espondiloartritis juvenil (EspA), afectando gravemente a pacientes jóvenes y conllevando un alto riesgo de discapacidad mayor. Destaca que el daño en la cadera puede ocurrir independientemente del daño espinal, y en pacientes mayores, contribuye más significativamente al declive funcional que la afectación vertebral.
Datos epidemiológicos muestran que la coxitis varía ampliamente en el espectro de las EspA, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 27% en la artritis psoriásica y el 53% en la EspA juvenil. Los pacientes asiáticos exhiben una mayor prevalencia de coxitis. A pesar de estos hallazgos, existe una falta de datos prospectivos sobre la gravedad del daño articular en la EA y otras EspA. El reemplazo total de cadera (RTC) es un procedimiento transformador para pacientes jóvenes con daño severo, mejorando significativamente su calidad de vida. Sin embargo, el RTC conlleva riesgos como infecciones articulares y la necesidad de revisiones quirúrgicas. El número de RTC en pacientes con EA aumentó entre 1999 y 2013, particularmente en adultos mayores, posiblemente reflejando avances técnicos y menor tasa de complicaciones posquirúrgicas, más que un incremento en el daño terminal.
La fisiopatología del daño articular en la EA implica osteogénesis inapropiada, formando sindesmofitos en la columna y entesofitos en articulaciones extraespinales. En contraste, la inflamación de la cadera en la axSpA se presenta como un proceso erosivo destructivo, caracterizado por quistes óseos, colapso de la cabeza femoral y daño irreversible en la articulación femoroacetabular. Este proceso se asemeja a la sinovitis observada en otras artropatías inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, con influxo celular prominente, efusión y erosión articular. Teóricamente, estas similitudes sugieren mecanismos fisiopatológicos comunes, permitiendo enfoques terapéuticos diferenciados para el compromiso espinal versus extraespinal en las EspA.
La vascularización limitada de la cadera y su escasa anastomosis con la cabeza femoral la hacen vulnerable a necrosis avascular rápida tras un compromiso vascular. El dolor inguinal es un indicador clínico crítico para sospechar necrosis avascular, requiriendo intervención inmediata. El daño temprano de la cadera en las EspA es un signo pronóstico adverso, independiente de la progresión radiográfica espinal. Confiar en síntomas como el dolor inguinal podría ser tardío para prevenir daño articular irreversible. El RTC permite deambulación indolora y acelera el retorno laboral, con beneficios individuales y sociales, aunque evitar o retrasar este procedimiento sigue siendo un objetivo clínico.
En la práctica clínica, la coxitis en las EspA se evalúa mediante síntomas, examen físico y radiografía. La puntuación BASRI para cadera, aunque utilizada, no correlaciona con hallazgos clínicos y tiene baja sensibilidad al cambio. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) brindan alivio sintomático en etapas tempranas de la axSpA, pero los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FAMEsc) no detienen la progresión. La ecografía Doppler y la resonancia magnética (RM) han mostrado reducción de cambios inflamatorios y estructurales tras tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi). Estudios observacionales retrospectivos sugieren que los TNFi podrían reducir la progresión radiográfica espinal, planteando efectos similares en la cadera.
La derivación y el diagnóstico tempranos son cruciales para prevenir la destrucción articular en pacientes jóvenes. Sin embargo, no existen recomendaciones publicadas sobre cuándo o qué métodos de imagen utilizar para detectar daño incipiente. Ensayos prospectivos, incluso a corto plazo, podrían generar datos valiosos sobre intervenciones para frenar el daño. Dados los dilemas éticos de mantener grupos placebo por largos períodos, protocolos aleatorizados con opción de escape temprano al brazo intervencional serían útiles, apoyados por imágenes de cadera.
El dolor inguinal persistente en pacientes con EspA requiere evaluación reumatológica urgente e imágenes para detectar compromiso articular. Si los hallazgos radiográficos coinciden con signos clínicos de coxitis, debe considerarse el inicio rápido de FAME biológicos (FAMEb), especialmente TNFi. Aunque no hay guías explícitas que recomienden FAMEb tempranos en EA con dolor inguinal, series de casos y revisiones sugieren que los TNFi podrían prevenir la progresión clínica y radiológica del daño.
En conclusión, la coxitis en la axSpA representa un aspecto subestimado pero crítico de la enfermedad, con implicaciones profundas en la movilidad y calidad de vida. El reconocimiento temprano y la intervención son clave para evitar daño irreversible y la necesidad de RTC. Se requieren estudios prospectivos y actualizaciones en guías de tratamiento para optimizar el manejo de la coxitis en las EspA, asegurando mejores desenlaces clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001743