Tratamiento endovascular de endofuga tipo Ib tardía con anatomía arterial hostil tras reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal
La reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal (EVAR) se ha consolidado como opción terapéutica primaria para aneurismas de aorta abdominal (AAA) debido a su naturaleza mínimamente invasiva y menor morbilidad perioperatoria comparada con la cirugía abierta. Sin embargo, el EVAR conlleva mayor riesgo de reintervención, particularmente por complicaciones como endofugas. Entre estas, la endofuga tipo Ib, originada por sellado inadecuado en el sitio distal de fijación de la endoprótesis, representa un desafío significativo, especialmente en pacientes con anatomía arterial hostil. Este artículo presenta un caso clínico detallado de un varón de 71 años que desarrolló una endofuga tipo Ib tardía post-EVAR y discute las dificultades técnicas y estrategias empleadas para su manejo.
Caso clínico
El paciente había sido sometido a EVAR 17 meses antes del cuadro actual utilizando endoprótesis Zenith (Cook Inc, Bloomington, IN, EE. UU.) para tratar un aneurisma de arteria ilíaca común (AIC) derecha de 4,4 cm. El seguimiento postoperatorio a los 8 meses no evidenció endofugas, con correcta posición de la endoprótesis. Sin embargo, a los 17 meses, la angiografía por tomografía computarizada (ATC) reveló una endofuga tipo Ib en la extremidad ilíaca izquierda. El paciente se encontraba asintomático y hemodinámicamente estable, pero la presencia de la endofuga exigió reintervención para prevenir crecimiento del saco aneurismático y riesgo de ruptura.
Técnicas y estrategias
Los intentos iniciales de acceder a la extremidad ilíaca izquierda vía femoral izquierda fracasaron debido a estenosis calcificada severa y tortuosidad de la arteria ilíaca externa (AIE). Se realizó una punción de la arteria axilar izquierda, avanzando una guía hacia el cuerpo principal de la endoprótesis, la cual fue capturada con snare mediante acceso femoral. No obstante, la inserción de una nueva endoprótesis en el extremo distal de la prótesis existente falló. La angiografía mostró que la guía había atravesado un espacio mínimo entre el stent y el injerto, saliendo a la luz arterial.
Para resolver esto, se desplegó una endoprótesis Zenith de 12 mm en la AIE, reduciendo su tortuosidad. Esto permitió el correcto avance de la guía a través de la endoprótesis existente hasta la aorta proximal. Finalmente, se implantó una segunda endoprótesis de 12 mm para sellar la endofuga. La ATC postoperatoria al séptimo día confirmó la ausencia de endofuga, y el paciente fue dado de alta sin complicaciones.
Discusión
Este caso resalta aspectos críticos del manejo de endofugas tipo Ib tardías, especialmente en anatomías hostiles. Estas endofugas suelen asociarse a características anatómicas adversas: diámetros amplios de AIC, calcificación extensa o tortuosidad aortoiliaca severa. Dichos factores complican la reintervención y exigen enfoques innovadores. En este caso, la combinación de accesos femoral y axilar, junto al uso de stents para corregir tortuosidad, fueron determinantes para el éxito.
El caso también subraya la importancia de la angiografía intermitente durante procedimientos endovasculares. A pesar del avance aparentemente adecuado de la guía, esta penetró accidentalmente la endoprótesis, evidenciando la necesidad de guía imagenológica continua para minimizar errores técnicos.
Las endofugas tipo Ib tardías son infrecuentes pero requieren seguimiento estricto post-EVAR. La monitorización persistente es esencial para detectar complicaciones oportunamente. El riesgo de reintervención enfatiza la necesidad de selección cuidadosa de pacientes y planificación preoperatoria meticulosa, particularmente en anatomías hostiles. Técnicas imagenológicas avanzadas, como la ATC, son cruciales para diagnóstico y planificación terapéutica precisos.
Conclusión
El manejo de endofugas tipo Ib tardías en anatomías arteriales hostiles presenta desafíos técnicos significativos. No obstante, con estrategias adecuadas —como acceso combinado y stenting correctivo— se pueden lograr resultados satisfactorios. La angiografía intermitente durante los procedimientos es fundamental para evitar complicaciones y garantizar posicionamiento preciso de los dispositivos. El seguimiento persistente post-EVAR sigue siendo crítico para reducir el riesgo de crecimiento del saco aneurismático y ruptura.
Referencias
Disponible en: https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001784