Veinte años de cambios en el método de evaluación de la enfermedad de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) ha experimentado una evolución significativa durante las últimas dos décadas, particularmente en su enfoque para evaluar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Inicialmente, GOLD dependía principalmente de la espirometría para la evaluación de la enfermedad. Sin embargo, con el tiempo, ha adoptado una evaluación más integral que incluye espirometría, síntomas e historial de exacerbaciones. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un panorama detallado de estos cambios, destacando sus implicaciones para la práctica clínica y los resultados en los pacientes.
La primera versión de GOLD se publicó en 2001, introduciendo un enfoque estandarizado para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. GOLD 0 se definió como un período de alto riesgo para la EPOC y se incluyó en el sistema de clasificación espirométrica. Desde entonces, GOLD ha experimentado revisiones importantes cada 4 a 5 años, con actualizaciones anuales. Los cambios más relevantes han estado relacionados con el método de evaluación de la EPOC, particularmente en 2006, 2011 y 2017.
En 2006, GOLD actualizó la definición de EPOC, la evaluación por espirometría, y la patogénesis y estrategias de tratamiento. Clasificó la EPOC en cuatro niveles según la función pulmonar (GOLD I–GOLD IV). Este fue un paso crucial para estandarizar la evaluación y manejo de la EPOC, proporcionando un marco claro para los clínicos.
La actualización de 2011 marcó un cambio importante en el método de evaluación. GOLD introdujo una evaluación integral que incluía no solo la espirometría, sino también los síntomas y el historial de exacerbaciones. Este enfoque multimodal resaltó la importancia de prevenir las exacerbaciones en el manejo de la EPOC. Se introdujo la herramienta de evaluación ABCD, que categorizaba a los pacientes en cuatro grupos según sus síntomas y riesgo de exacerbaciones. Este sistema se respaldó en evidencia que mostraba que los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones tendían a presentar limitación grave o muy grave del flujo aéreo, y que tasas elevadas de exacerbaciones se asociaban con una pérdida acelerada del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y un mayor deterioro del estado de salud.
Sin embargo, con el tiempo, se hicieron evidentes las limitaciones de la herramienta ABCD de 2011. Estudios demostraron que no era superior a los grados espirométricos para predecir mortalidad u otros desenlaces clínicos relevantes. Además, el pronóstico de los grupos C y D dependía de dos indicadores: espirometría e historial de exacerbaciones, lo que generaba confusión en algunos casos. Los resultados espirométricos no reflejaban completamente las diferencias clínicas individuales, y la espirometría por sí sola no podía predecir con precisión el riesgo de EPOC.
Para abordar estas limitaciones, el informe GOLD 2017 introdujo una herramienta ABCD modificada que separó los grados espirométricos de los grupos ABCD. Este nuevo sistema clasificó a los pacientes únicamente según sus síntomas y antecedentes de exacerbaciones. La distribución de pacientes en cada grupo cambió significativamente. Estudios mostraron que una proporción sustancial de pacientes previamente clasificados como de alto riesgo (grupos C y D) fueron reclasificados como de bajo riesgo (grupos A y B). Por ejemplo, en el estudio Phenotypes of COPD in Central and Eastern Europe (POPE), 59 pacientes (1,8% de la cohorte) pasaron del grupo C al A, y 686 pacientes (20,4% de la cohorte) del grupo D al B.
Las características clínicas de los subgrupos también cambiaron bajo el nuevo sistema. Los pacientes en los grupos de alto riesgo (B y D) mostraron más características asociadas con exacerbaciones agudas y mortalidad, en comparación con los grupos de alto riesgo previos. Presentaban menor índice de masa corporal, más síntomas, mayor uso de medicamentos respiratorios y limitación más grave del flujo aéreo. La disminución media del FEV1 en los grupos B y D fue significativamente mayor que en el grupo A, indicando mayor gravedad de la enfermedad.
El nuevo sistema también tuvo implicaciones en el tratamiento. Estudios revelaron que la concordancia farmacológica disminuyó del 60,9% (GOLD 2011) al 44,9% (GOLD 2017), observándose sobretratamiento en el 29,5% de los pacientes según GOLD 2011, incrementándose al 46,1% bajo GOLD 2017. La causa principal del sobretratamiento fue el uso innecesario de corticosteroides inhalados (ICS), mientras que el subtratamiento se asoció con la falta de broncodilatadores de acción prolongada. GOLD 2017 reconoció que la espirometría aún podía utilizarse para guiar la terapia en casos seleccionados, especialmente en pacientes con discrepancias entre espirometría y nivel de síntomas.
El valor pronóstico del nuevo sistema también se evaluó. Se demostró que la clasificación GOLD 2017 identificaba bien a individuos con riesgo de exacerbaciones, pero tenía baja capacidad para predecir mortalidad. La combinación de estadificación espirométrica con los grupos aumentó la capacidad predictiva para mortalidad general y respiratoria. La espirometría sigue siendo un parámetro importante a nivel poblacional para predecir desenlaces como mortalidad y hospitalizaciones.
La actualización GOLD 2019 introdujo cambios adicionales en la vía de medicación, incluyendo tratamiento inicial, ciclo de manejo y seguimiento. Las recomendaciones farmacológicas iniciales se basaron en los grupos ABCD, con ajustes según síntomas y exacerbaciones. Se incorporó el recuento de eosinófilos sanguíneos como biomarcador para estimar la eficacia de los ICS en la prevención de exacerbaciones, permitiendo un tratamiento más personalizado.
La revisión GOLD 2020 mantuvo el método de evaluación de 2017, pero incluyó cambios clave como seguimiento de tratamientos no farmacológicos, factores para iniciar ICS y diagnóstico diferencial de exacerbaciones de EPOC. Estas actualizaciones continuaron refinando el manejo de la EPOC, enfatizando la importancia del tratamiento individualizado.
En conclusión, la evolución del método de evaluación de GOLD durante las últimas dos décadas ha mejorado significativamente el manejo de la EPOC. La transición de una evaluación espirométrica única a una valoración integral que incluye síntomas y exacerbaciones ha permitido un tratamiento más personalizado y efectivo. La herramienta ABCD resalta la importancia de los síntomas y las exacerbaciones, aunque la espirometría sigue siendo crucial para predecir mortalidad a nivel poblacional. Los cambios en las estrategias de tratamiento han impactado positivamente en los pacientes, aunque se requiere más investigación para optimizar el sistema y garantizar la atención más adecuada.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000920