Valor Predictivo del Puntaje del Grupo Chino para el Estudio del Fallo Hepático Agudo sobre Crónico por Hepatitis B en el Pronóstico a Corto Plazo de Pacientes con Fallo Hepático Agudo sobre Crónico Relacionado con el Virus de la Hepatitis B

Introducción

El fallo hepático agudo sobre crónico (ACLF, por sus siglas en inglés), caracterizado por un deterioro rápido de la función hepática en pacientes con enfermedad hepática crónica preexistente, se asocia con una alta mortalidad a corto plazo. En China, el ACLF relacionado con el virus de la hepatitis B (HBV-ACLF) es el subtipo predominante, representando el 87–91% de los casos. La evaluación pronóstica temprana y precisa es crucial para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, los sistemas de puntuación existentes—como el puntaje de Child-Turcotte-Pugh (CTP), el Model for End-Stage Liver Disease (MELD), MELD-sodio (MELD-Na) y el CLIF-consortium organ failure score (CLIF-C OF)—se desarrollaron principalmente en poblaciones occidentales y pueden carecer de especificidad para HBV-ACLF. El puntaje del Grupo Chino para el Estudio del Fallo Hepático Agudo sobre Crónico por Hepatitis B (COSSH-ACLFs), derivado de una cohorte prospectiva china, aborda estas limitaciones. Este estudio evalúa la precisión predictiva del COSSH-ACLFs para la mortalidad a 28 y 90 días en pacientes con HBV-ACLF.

Métodos

Diseño del Estudio y Participantes

Se incluyeron retrospectivamente 751 pacientes con HBV-ACLF admitidos en el Quinto Centro Médico del Hospital General del PLA chino entre 2011 y 2014. El diagnóstico siguió las guías de la Asociación Médica China, requiriendo: (1) positividad al antígeno de superficie del HBV ≥6 meses, (2) bilirrubina total (TBil) ≥10× el límite superior normal o aumento diario ≥17,1 µmol/L, y (3) actividad de protrombina (PTA) ≤40% o índice internacional normalizado (INR) ≥1,5. Se excluyeron pacientes <18 años, con comorbilidades graves, neoplasias, embarazo o datos incompletos.

Recolección de Datos y Sistemas de Puntuación

Se registraron datos demográficos basales, parámetros de laboratorio (ej., TBil, INR, creatinina) y complicaciones (ascitis, infección, encefalopatía hepática [EH], lesión renal aguda [LRA]). Se calcularon los puntajes pronósticos (CTP, MELD, MELD-Na, CLIF-SOFA, CLIF-C OF, COSSH-ACLFs). Los pacientes se clasificaron por estadio de ACLF:

Estadio temprano: PTA 30–40% (INR 1,5–1,9), sin complicaciones.
Estadio medio: PTA 20–30% (INR 1,9–2,6), una complicación.
Estadio terminal: PTA ≤20% (INR ≥2,6), dos complicaciones.

Análisis Estadístico

La correlación de Spearman evaluó asociaciones entre COSSH-ACLFs y otros puntajes. Los modelos de riesgos proporcionales de Cox evaluaron la relación entre COSSH-ACLFs y mortalidad, ajustando por edad, sexo, tipo de ACLF y complicaciones. El análisis de supervivencia utilizó curvas de Kaplan-Meier y pruebas de log-rank. La precisión predictiva se comparó mediante el área bajo la curva ROC (AUROC) y pruebas Z.

Resultados

Características Basales

En 751 pacientes (83% hombres, mediana de edad 44 años), el 30,5%, 53,0% y 16,5% presentaron ACLF tipo A (no cirrótico), B (cirrosis compensada) y C (cirrosis descompensada), respectivamente. La mediana de TBil fue 283,4 µmol/L, PTA 33,1% y COSSH-ACLFs 3,7. Las complicaciones comunes incluyeron ascitis (87%), infección (34,7%), LRA (20,8%) y EH (17,2%). La mortalidad fue 31,7% a 28 días y 45,4% a 90 días.

Correlación de COSSH-ACLFs con la Gravedad

COSSH-ACLFs aumentó significativamente con el estadio de ACLF (temprano: 3,1; medio: 3,9; terminal: 5,2; P<0,001). Se observaron correlaciones fuertes con CTP (r=0,489), MELD (r=0,756), MELD-Na (r=0,636), CLIF-SOFA (r=0,825) y CLIF-C OF (r=0,750) (P<0,001).

Valor Pronóstico de COSSH-ACLFs

Análisis de Regresión de Cox
Cada aumento de 1 punto en COSSH-ACLFs incrementó el riesgo de mortalidad a 28 días en 37% (HR=1,37; IC 95%: 1,22–1,53) y a 90 días en 43% (HR=1,43; 1,29–1,58). Estratificado por categorías:

Mortalidad a 28 días:
- <3 puntos: Referencia.
- 3–4 puntos: HR=3,02 (1,08–8,43).
- 4–5 puntos: HR=4,59 (1,58–13,31).
- ≥5 puntos: HR=9,31 (2,99–29,03).
Mortalidad a 90 días:
- <3 puntos: Referencia.
- 3–4 puntos: HR=2,09 (1,07–4,09).
- 4–5 puntos: HR=3,19 (1,55–6,56).
- ≥5 puntos: HR=6,11 (2,73–13,68).

Análisis de Supervivencia
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron diferencias significativas en supervivencia por categorías de COSSH-ACLFs (P<0,001). A 28 días, las tasas fueron 96,0% (<3 puntos), 79,6% (3–4 puntos), 59,6% (4–5 puntos) y 21,0% (≥5 puntos). A 90 días: 89,1%, 64,4%, 38,5% y 12,6%, respectivamente.

Análisis Estratificado
Los subgrupos confirmaron asociaciones consistentes en sexo, edad, tipo de ACLF y complicaciones. COSSH-ACLFs predijo mortalidad independientemente de infección (HR=1,37 con infección; 1,42 sin infección) o EH (HR=1,40 con EH; 1,38 sin EH).

Comparación con Otros Puntajes

COSSH-ACLFs superó a todos los modelos clásicos:

AUROC a 28 días: 0,807 (COSSH-ACLFs) vs. 0,722 (CTP), 0,742 (MELD), 0,727 (MELD-Na), 0,703 (CLIF-SOFA), 0,705 (CLIF-C OF) (P<0,05).
AUROC a 90 días: 0,792 (COSSH-ACLFs) vs. 0,698 (CTP), 0,716 (MELD), 0,705 (MELD-Na), 0,683 (CLIF-SOFA), 0,681 (CLIF-C OF) (P<0,05).
Los puntos de corte óptimos fueron 4,1 (28 días; sensibilidad 66,0%, especificidad 79,1%) y 3,7 (90 días; sensibilidad 73,0%, especificidad 71,2%).

Discusión

Este estudio valida a COSSH-ACLFs como una herramienta pronóstica superior para HBV-ACLF. Su diseño, que incluye variables como INR, TBil y edad, refleja la fisiopatología única del HBV-ACLF, donde predominan fallos hepáticos y de coagulación. En contraste, los puntajes occidentales (ej., CLIF-SOFA) enfatizan fallos orgánicos extrahepáticos, menos comunes en HBV-ACLF.

La correlación entre COSSH-ACLFs y la gravedad subraya su utilidad clínica. Por ejemplo, pacientes en estadio terminal (≥5 puntos) tuvieron un riesgo 9,3 veces mayor de mortalidad a 28 días que aquellos con <3 puntos. Esta estratificación facilita la identificación de candidatos para monitoreo intensivo o trasplante.

Además, COSSH-ACLFs mantuvo precisión predictiva en subgrupos con complicaciones frecuentes (infección, disfunción renal), lo que refuerza su aplicabilidad en entornos clínicos diversos.

Conclusión

COSSH-ACLFs demuestra una precisión predictiva sólida para mortalidad a corto plazo en HBV-ACLF, superando a los sistemas existentes. Al integrar variables específicas y evitar el «efecto techo» observado en CTP, ofrece una herramienta adaptada para estratificación de riesgo y asignación de recursos. Futuros estudios deberán explorar su utilidad en etiologías no relacionadas con HBV y validar los hallazgos en cohortes prospectivas multicéntricas.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000298