Valor Predictivo de la Puntuación de Wells Combinada con Niveles de D-dímero en la Identificación de Embolia Pulmonar Aguda en Pacientes con Enfermedad Coronaria que Presentan Dolor Torácico
La embolia pulmonar aguda (EPA) es una condición potencialmente mortal, frecuentemente asociada a retrasos o errores diagnósticos, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria (EC). En contextos de emergencia, la superposición de características clínicas entre la EPA y el síndrome coronario agudo (SCA) plantea desafíos significativos. Los pacientes con EC y dolor torácico son comúnmente mal diagnosticados con SCA, lo que conduce a intervenciones innecesarias como angiografía coronaria o estancias prolongadas en urgencias. Las guías de 2008 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan utilizar la puntuación de Wells para la estratificación de riesgo clínico de EPA. Sin embargo, su aplicación en urgencias, particularmente en pacientes con EC, sigue siendo limitada. Este estudio evalúa el valor predictivo de combinar la puntuación de Wells con niveles de D-dímero para mejorar la identificación de EPA en pacientes con EC que presentan dolor torácico.
Diseño del Estudio y Población
Este estudio retrospectivo analizó 247 pacientes consecutivos con EC que acudieron a urgencias por dolor torácico y fueron sometidos a angiografía por tomografía computarizada de arterias pulmonares (ATCP) entre mayo de 2008 y julio de 2016. Los pacientes se estratificaron en dos grupos: aquellos con EC y EPA confirmada (n=104) y aquellos solo con EC (n=143). Se recopilaron y compararon datos clínicos, incluyendo demografía, signos vitales, resultados de laboratorio, hallazgos de imágenes y puntuaciones de Wells. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas, pruebas t de Student o U de Mann-Whitney para variables continuas, y regresión logística para identificar factores de riesgo independientes. Se generaron curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para comparar el rendimiento diagnóstico de la puntuación de Wells, los niveles de D-dímero y su combinación.
Hallazgos Clínicos y de Laboratorio Principales
Los pacientes con EC y EPA eran más jóvenes (61 ± 5 años vs. 66 ± 12 años, P=0,002) y presentaban perfiles clínicos distintos en comparación con aquellos solo con EC. El grupo con EPA mostró menor presión arterial sistólica (118,3 ± 22,4 mmHg vs. 125,9 ± 20,4 mmHg, P=0,006) y diastólica (71,8 ± 12,8 mmHg vs. 75,4 ± 12,3 mmHg, P=0,028), mayor frecuencia cardíaca (100,9 ± 18,5 vs. 91,5 ± 15,6 latidos/minuto, P<0,001), y mayor prevalencia de edema unilateral en extremidades inferiores (51,0% vs. 17,5%, P<0,001), trombosis venosa profunda (TVP; 19,2% vs. 7,0%, P=0,004) y shock (16,3% vs. 6,3%, P=0,011). La mediana de D-dímero fue mayor en el grupo con EPA (2148 ng/mL [rango intercuartílico (RIC): 1121–3503] vs. 1771 ng/mL [RIC: 885–1896], P=0,051), acercándose a significancia estadística.
La ecocardiografía reveló mayor incidencia del «signo D» (7,7% vs. 1,4%, P=0,013) y dilatación arterial pulmonar (4,8% vs. 0,7%, P=0,034) en el grupo con EPA. Los hallazgos electrocardiográficos (ECG) mostraron significativamente más taquicardia sinusal (69,2% vs. 39,2%, P<0,001) y patrones SIQIIITIII (40,4% vs. 22,4%, P=0,002) en pacientes con EPA.
Factores de Riesgo Independientes para EPA
La regresión logística univariable y multivariable identificó tres predictores independientes de EPA en pacientes con EC:
- Edema unilateral en extremidad inferior (razón de posibilidades [OR]=5,634; IC 95%: 1,257–13,463; P=0,037).
- Taquicardia (OR=1,194; IC 95%: 0,569–8,846; P=0,043).
- Trombosis venosa profunda (OR=1,657; IC 95%: 0,338–12,850; P<0,001).
Estos hallazgos resaltan la importancia de integrar signos clínicos (p. ej., edema) y parámetros hemodinámicos (p. ej., frecuencia cardíaca) en la evaluación de riesgo de EPA en pacientes con EC.
Rendimiento Diagnóstico de la Puntuación de Wells y D-dímero
El nivel de D-dímero demostró una sensibilidad del 88,46% y especificidad del 83,22% con un punto de corte de 1090 ng/mL, y un índice de Youden (IY) de 0,717. La puntuación de Wells por sí sola tuvo menor sensibilidad (75,96%) y especificidad (70,63%) con un punto de corte >1 (IY=0,466). Sin embargo, la combinación de la puntuación de Wells con niveles de D-dímero mejoró la precisión diagnóstica, alcanzando una sensibilidad del 88,46%, especificidad del 90,21% e IY de 0,787. El análisis de curvas ROC confirmó la superioridad del enfoque combinado, con un AUC de 0,949 (IC 95%: 0,913–0,973), significativamente mayor que el D-dímero solo (AUC=0,898; P<0,0001) o la puntuación de Wells sola (AUC=0,784; P<0,0001).
Implicaciones Clínicas y Limitaciones
El estudio subraya los desafíos diagnósticos para diferenciar EPA de SCA en pacientes con EC, especialmente por hallazgos ECG inespecíficos. Aunque los médicos de urgencias suelen utilizar el D-dímero para excluir EPA, este enfoque puede retrasar el diagnóstico en pacientes con EC debido a niveles basales elevados de D-dímero en enfermedades cardiovasculares. La puntuación de Wells ofrece una herramienta clínica rápida y costo-efectiva, y su integración con el D-dímero mejora la precisión diagnóstica, reduciendo la necesidad de imágenes innecesarias y optimizando el manejo.
Sin embargo, el estudio tiene limitaciones. Su diseño retrospectivo y reclutamiento unicéntrico pueden limitar la generalización. El tamaño muestral, aunque adecuado para análisis preliminares, requiere validación en cohortes multicéntricas más grandes. Además, se excluyeron pacientes ambulatorios de bajo riesgo, subestimando potencialmente la utilidad del enfoque combinado en poblaciones más amplias.
Conclusión
En pacientes con EC que presentan dolor torácico, la combinación de la puntuación de Wells y el nivel de D-dímero mejora significativamente la identificación de EPA en comparación con cada método por separado. Esta estrategia aborda incertidumbres diagnósticas en urgencias, reduce la dependencia de procedimientos invasivos y optimiza el uso de recursos. Futuros estudios deberían explorar la integración de estas herramientas en protocolos estandarizados para urgencias, particularmente en poblaciones de alto riesgo con patologías cardiovasculares superpuestas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000988