Valor de las mediciones Doppler sonográficas intraoperatorias en la predicción de la fuga anastomótica postoperatoria en el cáncer de recto: un estudio piloto prospectivo
La fuga anastomótica (FA) sigue siendo una de las complicaciones más graves tras la resección anterior baja (RAL) en el cáncer de recto, asociada a una alta mortalidad postoperatoria y malos resultados oncológicos. Su incidencia varía entre el 4% y el 20%, influenciada por factores como la técnica quirúrgica, la terapia neoadyuvante, la localización del tumor, el sexo y las infecciones bacterianas intestinales. A pesar de la identificación de factores de riesgo clínicos, predecir la FA en pacientes individuales sigue siendo un desafío. Este estudio buscó desarrollar un método cuantitativo mediante mediciones hemodinámicas Doppler intraoperatorias para predecir el riesgo de FA.
Métodos
El estudio se realizó en el Hospital de Cáncer de la Universidad de Pekín entre abril de 2011 y enero de 2015. Se incluyeron 163 pacientes con cáncer de recto sometidos a resección anterior y ligadura baja. Los criterios de inclusión fueron adenocarcinomas confirmados histopatológicamente con margen inferior a ≤12 cm del margen anal, lesiones resecables evaluadas por resonancia magnética o ultrasonido endorrectal, y cirugía de preservación esfinteriana sin metástasis sincrónicas. Se excluyeron pacientes con arteriosclerosis, diabetes mellitus, arritmias, obstrucción intestinal preoperatoria o desnutrición. Todos los participantes firmaron consentimiento informado.
La RAL se realizó siguiendo los principios de la escisión total del mesorrecto (ETM). Se preservaron los nervios autónomos pélvicos y se realizó linfadenectomía lateral si fue necesario. La ligadura baja implicó la división de la arteria rectal superior (ARS) distal al origen de la arteria cólica izquierda (ACI), con escisión en bloque de ganglios y segmentos intestinales inferiores. Se ligó la arteria sigmoidea (AS) o una rama de la ACI para alargar el colon proximal y lograr una anastomosis colorectal sin tensión. Se empleó la técnica de doble grapado y prueba de estanqueidad con aire. La ileostomía profiláctica se decidió según criterio quirúrgico.
Las mediciones Doppler se registraron antes y después de la ligadura vascular en el mismo sitio cercano a la anastomosis. Se utilizó un dispositivo de ultrasonido con sonda lineal de 5-10 MHz. Los parámetros hemodinámicos evaluados fueron: velocidad sistólica máxima (PSV), velocidad telediastólica (EDV), velocidad media (MnV), índice de pulsatilidad (PI) e índice de resistencia (RI). La tasa residual de cada parámetro se calculó como el valor post-ligadura dividido por el pre-ligadura, multiplicado por 100%.
Resultados
La incidencia global de FA fue del 9,2% (15/163). Los parámetros Doppler cuya reducción se asoció significativamente con FA fueron PSV, PI y RI. Las áreas bajo la curva ROC de las tasas residuales de PSV, PI y RI para predecir FA fueron 0,703, 0,729 y 0,689, respectivamente. El modelo predictivo mostró que los pacientes con señal de flujo sanguíneo severamente reducida presentaron una incidencia de FA significativamente mayor que aquellos con irrigación adecuada (19,6% vs. 3,7%, P = 0,003). Este hallazgo fue más evidente en cáncer de recto bajo (25,9% vs. 3,9%, P = 0,007) y en pacientes con terapia neoadyuvante (32,1% vs. 3,7%, P = 0,001), independientemente de la ileostomía profiláctica. El análisis multivariado identificó la irrigación insuficiente como factor de riesgo independiente para FA (OR: 10,37; IC95%: 2,703–42,735; P = 0,001).
Discusión
Las mediciones Doppler intraoperatorias demostraron utilidad en la evaluación cuantitativa de la perfusión anastomótica. La ligadura baja, aunque preserva la arteria mesentérica inferior (AMI), puede comprometer la irrigación al ligar ramas de la AS o ACI, especialmente en ausencia de arcada marginal funcional. Los pacientes con cáncer de recto bajo o terapia neoadyuvante mostraron mayor vulnerabilidad, resaltando la relevancia del modelo predictivo en estos subgrupos. La técnica Doppler es segura, pero requiere adaptaciones quirúrgicas para su implementación. Una limitación fue la imposibilidad de evaluar la perfusión del muñón rectal.
Conclusión
Este estudio sugiere que las mediciones Doppler intraoperatorias permiten predecir FA en cáncer de recto, especialmente mediante PSV y PI. Este enfoque podría guiar decisiones quirúrgicas, como la necesidad de ileostomía, mejorando los resultados postoperatorios. Se requieren estudios multicéntricos para validar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000410