Uso del músculo deltoides posterior como receptor y control de calidad electrofisiológico intraoperatorio en la reinnervación muscular dirigida para amputados de extremidad superior de alto nivel
La reinnervación muscular dirigida (RMD) ha surgido como un enfoque quirúrgico transformador para mejorar el control protésico en amputados de extremidad superior de alto nivel. Al redirigir nervios periféricos seccionados hacia segmentos musculares residuales, la RMD permite generar señales mioeléctricas intuitivas para dispositivos protésicos multifuncionales. Sin embargo, persisten desafíos en garantizar transferencias nerviosas exitosas, particularmente para nervios pequeños como el cubital, y en identificar músculos receptores viables para una adquisición óptima de señales. Este estudio propone un enfoque novedoso al incorporar el deltoides posterior como receptor adicional e implementar evaluaciones electrofisiológicas intraoperatorias para mejorar la precisión quirúrgica y los resultados.
Bases anatómicas y técnicas para la utilización del deltoides posterior
El deltoides, inervado por ramas distintivas del nervio axilar, se divide en segmentos anterior, medio y posterior. Aunque los protocolos tradicionales de RMD priorizan músculos como el bíceps, tríceps o pectoral mayor como receptores, el deltoides posterior ofrece ventajas únicas. Su separación anatómica de otros segmentos deltoideos permite una reinnervación selectiva sin comprometer la función del hombro. Además, su ubicación posterior proporciona una fuente de señal electromiográfica (EMG) distintiva, reduciendo interferencias y mejorando la especificidad del control protésico.
Control de calidad electrofisiológico intraoperatorio
Una innovación crítica es el uso de potenciales evocados somatosensoriales (PES) y potenciales de acción muscular compuesto (CMAP) para evaluar la viabilidad de los muñones nerviosos y la idoneidad de los músculos receptores. Los PES, realizados con electrodos de cuero cabelludo, identificaron muñones nerviosos proximales funcionales al detectar respuestas corticales a estímulos eléctricos (5.0 mA, 5 Hz, 100 promedios). Esto aseguró que las transferencias se realizaran en sitios con integridad axonal preservada. Las pruebas de CMAP (3.0 mA, tres promedios) validaron la integridad neuromuscular de los músculos receptores, permitiendo identificar ramas axilares viables para reinnervar el deltoides posterior.
Aplicación clínica en amputados transhumerales
Caso 1
Un varón de 34 años con amputación transhumeral derecha fue sometido a RMD mediante incisiones axilares anterior y posterior. Los PES confirmaron muñones funcionales de los nervios mediano, cubital y radial. Los CMAP mostraron inervación robusta del deltoides posterior mediante la rama axilar posterior. Las transferencias incluyeron:
- Nervio mediano → cabeza medial del bíceps (rama motora).
- Nervio radial distal → cabeza lateral del tríceps.
- Nervio cubital → rama axilar posterior (deltoides posterior).
Caso 2
Un varón de 45 años con amputación transhumeral derecha presentaba opciones limitadas de receptores por atrofia muscular. Los PES y CMAP identificaron inervación intacta del deltoides posterior. Las transferencias realizadas fueron:
- Nervio mediano → porción clavicular del pectoral mayor.
- Nervio radial → porción esternal del pectoral mayor.
- Nervio cubital → rama axilar posterior (deltoides posterior).
Rehabilitación postoperatoria y resultados
Los pacientes realizaron ejercicios diarios de movimiento fantasma para estimular la reinnervación. A los tres meses, los estudios electrofisiológicos confirmaron éxito:
- PES: Respuestas corticales de todos los nervios transferidos.
- CMAP: Potenciales evocados en deltoides posterior (amplitud de 1.2–1.8 mV).
- EMG superficial: Patrones de señal distintivos del deltoides posterior permitieron control protésico proporcional.
La integración protésica utilizó cinco electrodos bipolares superficiales estratégicamente posicionados. El deltoides posterior proporcionó una señal única para apertura/cierre de la mano y abducción de dedos. La mejora funcional se cuantificó mediante el Action Research Arm Test (ARAT), con puntuaciones aumentando desde 12/57 (Caso 1) y 10/57 (Caso 2) preoperatorios hasta 25/57 y 22/57, respectivamente, a los 12 meses. Los pacientes demostraron manipulación diestra de objetos, respaldada por grabaciones suplementarias.
Ventajas de la integración del deltoides posterior
- Preservación funcional: La reinnervación selectiva evita sacrificar la función del deltoides anterior/medio, manteniendo la movilidad del hombro.
- Especificidad de señales: La ubicación aislada reduce interferencias en EMG, mejorando precisión.
- Ampliación de opciones: Resuelve casos donde receptores tradicionales son inviables por atrofia o lesión.
Rol de la electrofisiología intraoperatoria
La evaluación nerviosa tradicional depende de inspección visual, subjetiva y propensa a errores. Los PES y CMAP proporcionaron retroalimentación objetiva en tiempo real, asegurando:
- Selección óptima de muñones nerviosos.
- Confirmación de capacidad de inervación muscular.
- Identificación de ramas axilares específicas para el deltoides posterior.
Implicaciones clínicas y direcciones futuras
Este estudio resalta la viabilidad del deltoides posterior como receptor en RMD y subraya la necesidad de monitoreo electrofisiológico intraoperatorio. Futuras investigaciones deben explorar:
- Resultados a largo plazo en cohortes mayores.
- Integración de algoritmos avanzados de procesamiento de señales.
- Aplicación en amputaciones por desarticulación de hombro y casos bilaterales.
Conclusión
La incorporación del deltoides posterior en protocolos de RMD amplía las opciones de control protésico para amputados de alto nivel. Combinada con PES/CMAP intraoperatorios, esta técnica mejora la precisión quirúrgica, reduce riesgos de fallo en la reinnervación y optimiza resultados funcionales. La evolución de la tecnología protésica demanda continuar refinando la selección de músculos receptores y técnicas de transferencia nerviosa para restaurar la función de la extremidad superior.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001261