Una técnica para la terapia de resincronización cardíaca mediante estimulación del área de la rama izquierda del haz de His y del ventrículo izquierdo
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha sido un pilar fundamental en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), bloqueo de rama izquierda (BRI) y función ventricular izquierda (VI) reducida. La TRC tradicional implica la estimulación biventricular (EBV), que ha demostrado mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, avances recientes han introducido la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (EARI) como una alternativa prometedora, especialmente en pacientes con BRI. Este artículo explora una técnica novedosa que combina la EARI con la estimulación secuencial del VI, denominada TRC optimizada con EARI (LOT–CRT), y analiza su eficacia clínica, detalles procedimentales y resultados.
Antecedentes y fundamentos
La TRC mediante EBV está bien establecida para mejorar síntomas, función del VI y supervivencia en pacientes con IC y BRI. No obstante, no todos los pacientes responden favorablemente a la EBV, debido a factores como carga de fibrosis ventricular, colocación subóptima del electrodo de VI o disincronía eléctrica/mecánica limitada. La EARI surge como alternativa al corregir el BRI mediante estimulación de la región de la rama izquierda más allá del sitio de bloqueo, mostrando umbrales de estimulación estables y duraciones del QRS (QRSd) más cortas comparadas con la EBV.
La LOT–CRT busca potenciar la eficacia de la TRC al combinar EARI con estimulación secuencial del VI. El método implica implantar un electrodo desfibrilador en el ventrículo derecho (VD) como respaldo, colocar un electrodo en la vena coronaria del VI y realizar EARI con un cable de estimulación SelectSecure.
Detalles del procedimiento
El procedimiento inicia con la implantación del electrodo desfibrilador en el VD para garantizar estimulación de respaldo durante la colocación del cable de EARI. Posteriormente, se posiciona el electrodo de VI en la vena coronaria, priorizando sitios con mayor retraso de activación. La EARI se realiza con el cable SelectSecure (modelo 3830, Medtronic Inc.), guiado por marcas anatómicas y un sistema de localización en nueve cuadrantes.
El cable de EARI se avanza profundamente en el tabique interventricular, monitoreando impedancia unipolar, características del electrograma y morfología del QRS estimulado. La orientación óptima del cable se ajusta entre las 12–1 h en proyección oblicua anterior derecha (30°) y 2–3 h en oblicua anterior izquierda (30°). En pacientes con TRC-desfibrilador (TRC-D), el cable de EARI se conecta al puerto de detección del VD, mientras que en TRC-marcapasos (TRC-M) se prioriza la colocación del electrodo de VI.
Características de los pacientes y seguimiento
El estudio incluyó cinco pacientes con miocardiopatía (dos no isquémicas y tres isquémicas), todos con al menos una hospitalización por IC en los tres meses previos. La edad media fue 71,8 ± 5,1 años, con hipertensión arterial en todos los casos. La fracción de eyección del VI (FEVI) basal fue 32,0% ± 4,2%, y la QRSd basal con BRI fue 158,0 ± 13,0 ms. Todos recibían tratamiento con sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes y diuréticos de asa.
La LOT–CRT se logró exitosamente en todos los pacientes, con duración quirúrgica de 152,0 ± 31,1 minutos y fluoroscopia de 26,2 ± 5,9 minutos. Se implantaron TRC-D en cuatro casos y TRC-M en uno. Los umbrales de captura de EARI y VI se mantuvieron estables durante el seguimiento, con reducción significativa de la QRSd. La EARI unipolar generó un patrón de bloqueo de rama derecha (QRSd: 123,0 ± 5,7 ms), y la LOT–CRT redujo adicionalmente la QRSd a 119,0 ± 7,6 ms.
Resultados clínicos
Tras un seguimiento medio de 296 ± 201 días, no se observaron complicaciones como desplazamiento de electrodos, pérdida de captura o infecciones. Los ecocardiogramas mostraron mejoría en el diámetro telediastólico del VI (DTDVI) y la FEVI a los tres meses. La clasificación NYHA mejoró de 3,2 ± 0,5 a 2,4 ± 0,6.
Discusión
La LOT–CRT ofrece ventajas sobre la EBV, especialmente en pacientes con bloqueo intraventricular y mayor carga de fibrosis. Al combinar EARI con estimulación secuencial del VI, se logra una mejor resincronización eléctrica, particularmente en miocardiopatía isquémica, donde la respuesta a EBV suele ser subóptima.
Las limitaciones incluyen la duración prolongada del procedimiento y el tamaño muestral reducido. Se requieren estudios multicéntricos para validar su eficacia a largo plazo.
Conclusión
La LOT–CRT es una técnica factible para TRC en pacientes con IC sistólica y BRI. Este enfoque combina EARI con estimulación secuencial del VI, reduciendo la QRSd y mejorando la función del VI. Aunque se necesitan más investigaciones, representa un avance prometedor, especialmente en miocardiopatía isquémica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001622