Una Técnica Novedosa de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica para Reducir el Tamaño de Cálculos en el Síndrome de Mirizzi Tipo IV: Evitando la Colangioyeyunostomía
El síndrome de Mirizzi (SM) es una afección poco común asociada a cálculos biliares, presente en aproximadamente el 0,1% de los casos de litiasis biliar. Se caracteriza por la obstrucción del conducto colédoco (CC) debido a un cálculo impactado en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann, lo que genera inflamación y compresión del CC. Este síndrome se clasifica en cuatro tipos según la gravedad del compromiso de la vía biliar, siendo el tipo IV el más severo, que suele requerir intervenciones quirúrgicas complejas como la colangioyeyunostomía. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos, especialmente en pacientes ancianos, conllevan riesgos y complicaciones significativos. Este artículo presenta un enfoque endoscópico novedoso para el manejo del SM tipo IV, evitando la necesidad de colangioyeyunostomía y aliviando eficazmente la obstrucción biliar.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 72 años diagnosticado con colecistolitiasis e ictericia obstructiva. Los resultados iniciales de bioquímica clínica mostraron niveles elevados de bilirrubina total (BT: 139,6 mmol/L; rango normal: 3,4–17,1 mmol/L), bilirrubina directa (BD: 81,0 mmol/L; rango normal: 0–6,8 mmol/L), aspartato aminotransferasa (AST: 586 U/L; rango normal: 8–40 U/L) y alanina aminotransferasa (ALT: 765 U/L; rango normal: 5–40 U/L). La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) confirmó el diagnóstico de SM tipo IV, evidenciando un cálculo impactado en el conducto cístico con extensión al CC.
Métodos
Dada la edad avanzada del paciente y los riesgos asociados a cirugía mayor, se optó por un abordaje endoscópico. Se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar la obstrucción. Durante el procedimiento, la colangiografía mostró un defecto de llenado de 20 mm × 12 mm en el CC proximal, sin relleno de las vías biliares intrahepáticas. Sin embargo, la vesícula biliar se llenó con contraste, compatible con SM. El cálculo impactado no pudo extraerse directamente por su tamaño y localización.
Para abordar este desafío, se empleó el sistema SpyGlass-DS (Boston Scientific Corp., Natick, MA, EE. UU.), que permitió la visualización directa y litotricia del cálculo. Bajo visión endoscópica, la porción del cálculo en el CC fue fragmentada mediante litotricia láser, extrayéndose los restos. La sección del cálculo en el conducto cístico se dejó in situ para evitar complicaciones. La colangiografía post-litotricia mostró relleno completo de las vías intrahepáticas y desaparición del defecto en el CC.
Resultados
Tras el procedimiento, se colocó un stent biliar plástico para garantizar el flujo biliar. Los síntomas del paciente se resolvieron por completo, y la bioquímica a los tres días post-CPRE mostró mejoría significativa: BT 53,8 mmol/L, BD 26,6 mmol/L, AST 63 U/L y ALT 231 U/L. Cuatro semanas después, se realizó colecistectomía laparoscópica con exploración del CC y colocación de un tubo en T para drenaje.
Discusión
Este caso subraya la eficacia de combinar CPRE con SpyGlass-DS en el SM tipo IV. La fragmentación del cálculo mediante litotricia redujo la obstrucción, reclasificando el cuadro de tipo IV a tipo II, evitando así la colangioyeyunostomía. Este enfoque preservó la integridad de la vía biliar y redujo la carga quirúrgica en un paciente anciano. La mucosa biliar demostró capacidad de reparación espontánea postextracción, respaldando la viabilidad de esta técnica mínimamente invasiva.
Conclusión
La técnica endoscópica descrita ofrece una alternativa prometedora a las intervenciones quirúrgicas tradicionales para el SM tipo IV. Al emplear herramientas endoscópicas avanzadas y litotricia, se restablece la permeabilidad del CC con mínima invasividad, siendo especialmente beneficioso en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para evaluar la recurrencia de cálculos o estenosis biliares.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001370