Una placa anular solitaria en la mandíbula: presentación atípica de sífilis secundaria
La sífilis secundaria, etapa de la infección por Treponema pallidum, se caracteriza clásicamente por erupciones mucocutáneas generalizadas. Sin embargo, las presentaciones atípicas pueden generar incertidumbre diagnóstica. Este reporte de caso describe una manifestación inusual de sífilis secundaria en un hombre de 33 años que desarrolló una placa anular solitaria en la mandíbula izquierda, resaltando la importancia de la sospecha clínica, la histopatología y las pruebas especializadas para confirmar el diagnóstico.
Presentación clínica
El paciente presentó una placa anular única en la mandíbula izquierda que apareció 4 semanas antes de la consulta. La lesión comenzó como una mancha asintomática pequeña y se expandió centrífugamente hasta alcanzar 5.5 cm de diámetro. El examen físico reveló una placa anular bien delimitada, elevada, infiltrada, con descamación fina en su periferia [Figura 1A]. No se observaron otras lesiones cutáneas en el cuerpo, aunque se detectó linfadenopatía submaxilar izquierda. La ausencia de síntomas sistémicos, como fiebre o malestar, complicó la evaluación inicial.
Hallazgos histopatológicos e inmunohistoquímicos
La biopsia por punción mostró anomalías histopatológicas significativas. La epidermis presentó acantosis y orthoqueratosis con exudados de neutrófilos polimorfonucleares. La dermis mostró inflamación perivascular superficial y profunda que involucraba folículos pilosos, con infiltrado denso de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos [Figuras 1B y 1C]. Estos hallazgos, en particular la prominencia de células plasmáticas, sugirieron sífilis.
Para confirmar la presencia de T. pallidum, se realizó tinción inmunohistoquímica con anticuerpos anti-T. pallidum, revelando abundantes espiroquetas en la epidermis [Figura 1D].
Estudios de laboratorio
Las pruebas serológicas confirmaron sífilis activa: la prueba de partículas de T. pallidum (TPPA) fue positiva y la prueba TRUST mostró un título de 1:64, indicativo de infección reciente. Las pruebas para hepatitis B, hepatitis C y VIH resultaron negativas.
Antecedentes epidemiológicos
El paciente refirió múltiples contactos sexuales extramaritales sin protección 8 semanas antes de la aparición de la lesión. Este cronograma coincidió con el período de incubación típico de la sífilis secundaria (3-12 semanas postinfección primaria).
Diagnóstico y consideraciones diferenciales
El diagnóstico se estableció mediante correlación clínico-histopatológica, inmunohistoquímica y serología. La morfología atípica inicial motivó considerar:
- Granuloma anular: Lesiones anulares sin descamación ni infiltrados ricos en células plasmáticas.
- Tiña facial: Bordes activos con micelios visibles en KOH.
- Psoriasis en placas: Escamas plateadas sin células plasmáticas.
- Lupus cutáneo subagudo: Lesiones fotosensibles con dermatitis de interfase.
La identificación histopatológica de células plasmáticas (presentes en 74%-86.4% de casos de sífilis secundaria) fue clave. La inmunohistoquímica demostró espiroquetas, confirmando el diagnóstico.
Tratamiento y seguimiento
Se administró penicilina G benzatínica (2.4 millones de unidades intramusculares semanales durante 3 semanas), según protocolos de la OMS. A las 4 semanas postratamiento, la lesión resolvió completamente. El paciente permanece en seguimiento para monitorizar respuesta serológica.
Discusión
Manifestaciones cutáneas atípicas en sífilis secundaria
La sífilis secundaria, «el gran imitador», puede presentar formas pustulares, nodulares o anulares (10%-15% de casos). Las lesiones anulares en cara son excepcionales (<2% de reportes), destacando la relevancia de este caso.
Retos diagnósticos
La ausencia de síntomas clásicos (lesiones palmoplantares o parches mucosos) retrasó el diagnóstico. La infiltración de células plasmáticas en histopatología es un marcador crucial. La inmunohistoquímica supera en sensibilidad a las tinciones de plata (p. ej., Warthin-Starry), especialmente en lesiones paucibacilares.
Implicaciones en salud pública
El incremento global de sífilis exige reconocer presentaciones atípicas. El diagnóstico tardío favorece la transmisión y complicaciones terciarias. El cribado de coinfecciones (como VIH) es prioritario, dada su asociación epidemiológica.
Conclusión
Este caso ilustra la complejidad diagnóstica de la sífilis secundaria al presentarse como una placa anular facial solitaria. La integración de antecedentes clínicos, histopatología e inmunohistoquímica fue indispensable. Los clínicos deben incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas inusuales, particularmente en poblaciones de riesgo. El reconocimiento temprano y el tratamiento son esenciales para prevenir complicaciones y reducir la transmisión.
DOI: org/10.1097/CM9.0000000000000807