Una nueva técnica quirúrgica para la rotura del tabique ventricular postinfarto de miocardio con inestabilidad hemodinámica
La rotura del tabique ventricular (RTV) es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal del infarto agudo de miocardio (IAM). A pesar de los avances en las intervenciones médicas y quirúrgicas, la RTV sigue asociándose con altas tasas de mortalidad, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La reparación quirúrgica de emergencia es el único tratamiento definitivo para la supervivencia; sin embargo, la mortalidad perioperatoria es excepcionalmente alta en la fase aguda. La cirugía electiva, realizada en pacientes relativamente estables, ha mostrado mejores resultados, pero puede estar influenciada por un sesgo de supervivencia, ya que excluye a pacientes con inestabilidad hemodinámica temprana y mayor riesgo de mortalidad. Este estudio presenta una novedosa técnica quirúrgica, denominada Reparación Quirúrgica Combinando un Oclusor y un Parche (SurCOP), diseñada para abordar los desafíos de reparar la RTV en pacientes inestables durante la fase aguda.
Antecedentes y relevancia clínica
La RTV ocurre cuando la pared septal del corazón se rompe tras un IAM, generando un cortocircuito izquierda-derecha y compromiso hemodinámico. Esta condición se asocia con morbimortalidad significativa, particularmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Las técnicas quirúrgicas tradicionales, como el método de exclusión de infarto de David, utilizan grandes parches para cerrar la ruptura. Sin embargo, estos métodos suelen complicarse con cortocircuitos residuales, un factor clave de mal pronóstico. El cierre percutáneo con catéter es una alternativa, pero es aplicable principalmente en RTV pequeñas en fase subaguda o crónica, con alta mortalidad en casos avanzados.
La técnica SurCOP fue desarrollada para superar estas limitaciones, combinando un oclusor de ductus arterioso persistente (DAP) con un parche de pericardio bovino. Este enfoque busca un cierre estable y efectivo del defecto, minimizando el riesgo de cortocircuitos residuales y desgarros miocárdicos.
Técnica quirúrgica: SurCOP
El procedimiento SurCOP implica una serie de pasos meticulosos para garantizar un cierre preciso. Se realiza mediante esternotomía mediana bajo anestesia general, con circulación extracorpórea e hipotermia sistémica moderada para protección miocárdica. El sitio de ruptura se accede mediante una ventriculotomía izquierda longitudinal en el área infartada, a 1-2 cm de la arteria descendente anterior.
Tras desbridar el miocardio necrótico circundante (excepto el adyacente a la RTV), se coloca un oclusor DAP en forma de T (Cardi-O-Fix, Starway Medical Technology, Beijing, China) directamente a través de la ventriculotomía. La parte cilíndrica del dispositivo ocupa el defecto, mientras el disco de retención aórtico se orienta hacia el ventrículo izquierdo (VI). Este disco se fija al miocardio septal circundante con suturas en colchonero y arandelas en posiciones horarias clave (3, 6, 9, 12). Un parche de pericardio bovino, ligeramente mayor que el oclusor, cubre el disco y se sutura continuamente al miocardio adyacente. Finalmente, la incisión ventricular se cierra con suturas reforzadas con tiras de fieltro y adhesivo quirúrgico.
Aplicación clínica y resultados
Entre agosto de 2017 y mayo de 2019, nueve pacientes con RTV hemodinámicamente inestable fueron intervenidos con SurCOP. Se monitorizaron parámetros hemodinámicos, diuresis, creatinina, enzimas hepáticas y lactato. El manejo preoperatorio incluyó expansión de volumen, vasopresores, inotrópicos y terapias para prevenir disfunción multiorgánica. En deterioro clínico, se inició balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), ventilación no invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Preoperatoriamente, tres pacientes requirieron inotrópicos, seis BCIAo y uno BCIAo+ECMO. Ocho pacientes fueron operados dentro de los 14 días post-RTV; uno en el día 23. La localización fue apical (5 casos), anterior (2) y posterior (2). El tamaño medio del defecto fue 15,0 mm (rango: 14,5–20,0 mm). Los oclusores utilizados variaron entre 16/18 y 24/26. Se realizaron procedimientos asociados (bypass coronario, resección de aneurisma ventricular, anuloplastia tricuspídea) según necesidad.
Posoperatoriamente, tres pacientes requirieron BCIAo prolongado y dos terapia de reemplazo renal continuo (TRRC). Dos pacientes fallecieron: uno a los 7 días y otro a los 44 días, sin relación con síndrome de bajo gasto cardíaco. Los siete restantes tuvieron evolución favorable, con mortalidad a 30 días del 11,1% (1/9). La mortalidad global durante el seguimiento (hasta 187 días; rango intercuartílico: 70–550 días) fue 22,2% (2/9).
Ventajas de SurCOP
Esta técnica ofrece múltiples ventajas:
- Doble fijación: El sistema oclusor-parche estabiliza el cierre bajo altos gradientes de presión del VI.
- Precisión: El oclusor se libera sin ampliar el defecto o dañar miocardio frágil.
- Refuerzo estructural: El parche previene migración del dispositivo o interferencia valvular.
- Desbridamiento controlado: Permite eliminar tejido necrótico mientras protege el borde septal.
Limitaciones y perspectivas
El principal límite es el tamaño muestral reducido, inherente a la rareza de la RTV. No obstante, los resultados preliminares respaldan la seguridad y eficacia de SurCOP en pacientes inestables. Futuros estudios con cohortes mayores y seguimientos prolongados permitirán validar estos hallazgos. La retroalimentación de otros equipos quirúrgicos será crucial para optimizar la técnica.
Conclusión
SurCOP representa un avance significativo en el manejo quirúrgico de la RTV post-IAM, especialmente en pacientes inestables. Al combinar un oclusor DAP con parche bovino, ofrece un cierre estable que reduce cortocircuitos residuales y mejora resultados clínicos. Su relativa simplicidad técnica y adaptabilidad la convierten en una alternativa prometedora frente a abordajes tradicionales. La colaboración multinstitucional será clave para optimizar el pronóstico de esta condición crítica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001442