Un Paciente Adulto con Hipofosfatemia Ligada al X con Manifestación Articular que Imita Espondiloartritis
La hipofosfatemia ligada al X (XLH) es un trastorno metabólico hereditario raro caracterizado por raquitismo hipofosfatémico asociado con pérdida de fosfato. Es causado por una mutación de pérdida de función en el gen PHEX (gen regulador de fosfato con homología a endopeptidasas localizado en el cromosoma X). Las manifestaciones clínicas de los pacientes adultos con XLH suelen ser inespecíficas, incluyendo dolor óseo, debilidad muscular y otros síntomas. Los cambios radiológicos de XLH en la articulación sacroilíaca pueden malinterpretarse como espondiloartropatías, incluyendo sacroileítis inflamatoria, debido a la acumulación de osteoide no mineralizado en el hueso subcondral, lo que puede resultar en una visión ampliada de la articulación sacroilíaca, imitando las etapas tempranas de espondiloartropatía. El diagnóstico preciso de la enfermedad es crucial para el tratamiento y el pronóstico. Por lo tanto, es muy importante distinguir la manifestación articular de XLH de las espondiloartropatías lo antes posible.
En 2016, una paciente de 38 años visitó la clínica de reumatología quejándose de deformidad esquelética desde el nacimiento junto con fatiga y dolor en las extremidades inferiores durante más de 10 años, que se habían agravado durante 1 año. La paciente nació a término con inversión severa de las rodillas, pesando aproximadamente 2.5 kg y de longitud desconocida. Su altura se retrasó en comparación con sus compañeros. Alcanzó 130 cm a la edad de 13 años y su altura se mantuvo igual desde entonces. Desde 2006 (a los 28 años), experimentó debilidad continua en ambas extremidades inferiores, especialmente en su pie derecho. Posteriormente, la debilidad empeoró y ya no podía caminar sin la ayuda de muletas dobles. También experimentó dolor en la parte baja de la espalda, la extremidad inferior derecha y el hombro con movimiento limitado.
Los hallazgos de laboratorio en diciembre de 2015 fueron: espectro de autoanticuerpos negativo, proteína C reactiva 3.36 mg/L (0–8 mg/L), velocidad de sedimentación globular (VSG) 26 mm/h; la ecografía urinaria no mostró cálculos renales. Recibió medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pero su condición no mostró mejoría evidente. El 19 de septiembre de 2016, la paciente visitó nuevamente la clínica de reumatología. El examen de laboratorio mostró un hemograma normal con una VSG de 25 mm/h. La electroforesis de inmunofijación, el anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado, el anticuerpo antinuclear y el antígeno leucocitario humano-B27 (HLA-B27) no mostraron resultados positivos. La concentración de fosfato sérico fue de 0.61 mmol/L (0.81–1.45 mmol/L), y la concentración de calcio fue de 2.19 mmol/L (2.13–2.70 mmol/L), fosfatasa alcalina (ALP) 406 IU/L (35–100 IU/L).
La radiografía mostró trabéculas oscuras de los cuerpos vertebrales con una columna lumbar en forma de bambú, superficies de la articulación sacroilíaca borrosas y espacios articulares fusionados, seudofractura en el fémur y osteoartritis degenerativa de la rodilla con genu varo. La tomografía computarizada de la articulación sacroilíaca mostró adelgazamiento de la corteza ósea, disminución de la densidad ósea, trabéculas óseas dispersas, múltiples áreas translúcidas en el hueso y cambios bilaterales en la articulación sacroilíaca consistentes con espondiloartropatía. La paciente fue diagnosticada inicialmente con espondiloartropatía y se le administró «Celecoxib 0.2 g bid, sulfasalazina 1.0 g bid, talidomida 50 mg qd», pero se quejó de no mejorar después de la medicación.
La paciente fue encontrada portadora del virus de la hepatitis B hace 10 años y negó tratamiento con adefovir u otros medicamentos antivirales. No se encontró una condición similar en los miembros de la familia. El examen físico mostró una altura de 130 cm, peso de 70 kg, índice de masa corporal de 41.4 kg/m2. La paciente tenía dientes sueltos y desalojados. Se observó abducción limitada de ambas extremidades superiores y signos positivos de brazalete. Se detectó genu valgo, movimiento restringido del cuello, rigidez espinal, incapacidad para la dorsiflexión y flexión ventral. La paciente tenía dolor a la presión en la articulación esternoclavicular y en la parte superior-media del esternón, junto con dolor a la percusión y presión en la apófisis espinosa.
Los hallazgos de laboratorio adicionales fueron los siguientes: Calcio sérico 2.12 a 2.19 mmol/L, fosfato sérico 0.61 a 0.67 mmol/L, ALP 406 a 504 U/L, hormona paratiroidea 78.7 pg/mL, 25OHD 11.8 ng/mL, 1,25(OH)2D 28.91 pg/mL, b-cardiotoxina 0.907 ng/mL, reabsorción máxima tubular de fosfato/tasa de filtración glomerular 0.59 mmol/L (0.80–1.35 mmol/L), 24 hU-calcio 3.34 mmol, y 24 hU-fosfato 6.40 mmol. Imágenes de gammagrafía ósea: se observaron múltiples anomalías esqueléticas en todo el cuerpo, consistentes con cambios de enfermedad ósea metabólica, combinadas con múltiples fracturas. Densidad mineral ósea: puntuación Z del cuello femoral fue –4.9, puntuación Z de la columna lumbar 1 a 4 fue 5.4.
Se consideró el diagnóstico de raquitismo hipofosfatémico. Con la identificación de la mutación puntual (c.2077 T>A, p.C693s) en PHEX, se diagnosticó finalmente XLH. Para el tratamiento, se administró solución de fosfato neutro y calcitriol por vía oral, y el dolor óseo y articular de la paciente se redujo gradualmente.
La XLH es un trastorno genético raro de pérdida renal de fosfato causado por la pérdida de función del gen PHEX localizado en el cromosoma X. Estas mutaciones resultan en un aumento de las concentraciones circulantes del factor de crecimiento fibroblástico-23, cuyo exceso inhibe la reabsorción renal de fosfato. Por lo tanto, la XLH se caracteriza por un aumento en la excreción renal de fosfato que conduce a hipofosfatemia crónica. Clínicamente, el raquitismo y el retraso en el crecimiento son las principales características de la XLH, que suelen aparecer a partir de los 2 años de edad, y en casos severos, pueden ocurrir deformidades óseas (especialmente en las extremidades inferiores), que, combinadas con las tensiones mecánicas anormales asociadas con las deformidades de las piernas, pueden conducir fácilmente a fracturas y seudofracturas. En la edad adulta, los pacientes son propensos a sufrir artritis degenerativa con hiperostosis, mientras que pueden desarrollar manifestaciones clínicas de articulaciones similares a las de las espondiloartropatías.
Esto se debe a que los pacientes con XLH tienen calcificaciones ectópicas en los puntos de inserción de tendones y ligamentos, y estos cambios patológicos limitan el rango funcional de movimiento en el sitio de la lesión, lo que lleva a rigidez y dolor. Como resultado, algunos pacientes con XLH pueden tener síntomas como artritis y un rango reducido de movimiento de la articulación. Las articulaciones afectadas son principalmente la rodilla, el tobillo, la pelvis y la columna torácica, lo que facilita la confusión con espondiloartropatías. La comparación integral entre XLH y espondiloartropatías se resume en la Tabla 1. El mecanismo exacto de la tendinopatía mencionada anteriormente en XLH no se conoce, pero en algunos estudios anteriores, el examen histológico de los tendones afectados mostró expansión del fibrocartílago mineralizado. En un estudio del modelo de ratón XLH (ratones Hyp), se encontró que la osificación ectópica no se debía a la acción de los osteoblastos, sino a la expansión del fibrocartílago mineralizado.
Este artículo reportó un caso de XLH diagnosticado erróneamente como espondiloartropatías. La paciente tenía un inicio de la enfermedad en la infancia con manifestaciones clínicas de deformidad ósea, dolor óseo y limitación del movimiento, y manifestaciones de imagen de artritis sacroilíaca, similares a espondiloartropatías. Fue mal diagnosticada porque también cumplía con los criterios de diagnóstico para espondiloartropatía. Sin embargo, los pacientes con XLH tienen sus propias características únicas. Nuestro caso sugiere que, además de la artritis sacroilíaca, la edad de inicio, las piernas arqueadas, la baja estatura, las pruebas de laboratorio anormales (niveles bajos de fosfato sérico, niveles altos de ALP) y las seudofracturas en las imágenes de rayos X reflejan XLH, lo que sugiere que debemos estar alerta al ver pacientes con estas características que también cumplen con el diagnóstico de espondiloartropatías y realizar pruebas genéticas para un diagnóstico adicional.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002000