Un Globo con Liberación de Fármacos para el Tratamiento de Lesiones Bifurcadas Coronarias en la Rama Lateral: Ensayo Clínico Prospectivo Multicéntrico Aleatorizado (BEYOND) en China
Introducción
Las lesiones coronarias bifurcadas representan del 15% al 20% de todas las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) y siguen siendo uno de los desafíos más complejos en cardiología intervencionista, tanto en términos de éxito procedural como de eventos cardíacos a largo plazo. Recientemente, se ha preferido una estrategia simplificada, pero su desventaja es la estenosis u oclusión del ostium de la rama lateral (RL) debido al desplazamiento de placa tras el implante de un stent en la rama principal (RP). Los globos con liberación de fármacos (DEB, por sus siglas en inglés) ofrecen una nueva estrategia terapéutica. Un DEB es un catéter-balón que libera fármacos localmente en la lesión. El paclitaxel, aplicado en la superficie del globo, se absorbe rápidamente por el tejido endotelial durante la dilatación, bloqueando factores proliferativos tempranos clave para la hiperplasia intimal y la reestenosis.
El concepto de DEB fue propuesto por Harvey Wolinsky en 1991 para prevenir la reestenosis post-angioplastia. En 2006, el estudio PACCOCATH ISR demostró la eficacia del DEB con paclitaxel (PEB) en 52 pacientes con reestenosis, sin necesidad de stents farmacoactivos (DES). Desde entonces, los DEB han ganado relevancia, con aprobación regulatoria en EE. UU. en 2014 para enfermedad arterial periférica. Estudios previos han explorado DEB en combinación con stents metálicos (BMS) en la RP, pero pocos han evaluado DES en la RP seguidos de DEB en la RL.
El estudio BEYOND, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, evaluó el PEB Bingo® (Yinyi Biotech, China) en lesiones bifurcadas de novo no del tronco común, obteniendo aprobación regulatoria en China en 2017.
Métodos
Aprobación ética
El estudio siguió la Declaración de Helsinki, con protocolo aprobado por comités de ética locales. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado.
Diseño del estudio
Ensayo prospectivo que comparó la superioridad del PEB frente a angioplastia convencional (BA) en la RL tras implante de DES en la RP. Se incluyeron pacientes de 18-80 años con angina, infarto previo o isquemia asintomática, lesiones bifurcadas de novo en RP (estenosis ≥70% en RL, residual ≤50% post-dilatación). Criterios de exclusión: enfermedad del tronco común, reestenosis intra-stent, calcificación severa o expectativa de vida <1 año. La aleatorización se realizó por bloques (tamaño 4) en 10 centros chinos (2014-2015), asignando 1:1 a PEB o BA. El seguimiento incluyó evaluación clínica a 30, 180 y 270 días, y angiografía a 270 días.
Procedimientos
El PEB Bingo® liberó 3 mg/mm² de paclitaxel vehiculizado en iohexol. Los pacientes recibieron antiagregación preprocedimiento (aspirina + clopidogrel/ticagrelor). Tras predilatación de RP y RL, se implantó un DES en RP, seguido de inflado de «beso» con balones convencionales. En la RL, se aplicó PEB o BA durante 30-60 s. El stent de rescate en RL se consideró ante disección flujo-limitante o cierre agudo.
Análisis angiográfico cuantitativo
Realizado por un laboratorio central independiente usando software QAngio XA. El criterio principal fue la estenosis de la lesión diana (TLS) a 9 meses, definida como (1 – diámetro luminal mínimo [DLM]/diámetro de referencia) × 100. Los criterios secundarios incluyeron pérdida tardía de luz (LLL), revascularización de la lesión diana (TLR) y eventos adversos mayores (MACCE).
Análisis estadístico
Con un poder del 80% y tasa de abandono del 20%, se reclutaron 216 pacientes. El análisis primario se realizó por intención de tratar (ITT), con imputación de datos faltantes. Se emplearon modelos de covarianza, pruebas de chi-cuadrado y análisis de Kaplan-Meier.
Resultados
Características de los pacientes
Se asignaron 222 pacientes (113 PEB, 109 BA). Los grupos fueron comparables, excepto por mayor proporción de hombres en PEB. El 93% de RP y 83% de RL fueron predilatados. El éxito procedural fue del 99.5%, sin disecciones en RL.
Resultados angiográficos
A 9 meses, el PEB mostró superioridad en TLS (diferencia -11.3%; IC 95%: -16.3% a -6.3%; P <0.0001) y menor LLL (-0.06 ± 0.32 mm vs. 0.18 ± 0.34 mm; P <0.0001) frente a BA.
Resultados clínicos
No hubo diferencias en TLR, TVR, muerte o trombosis. Cinco MACCEs ocurrieron (0.9% PEB vs. 3.7% BA; P = 0.16), principalmente accidentes cerebrovasculares.
Discusión
BEYOND demuestra que el PEB en RL mejora los resultados angiográficos a 9 meses en lesiones bifurcadas de novo, especialmente en vasos pequeños (<2 mm) y diabéticos. La ausencia de diferencias clínicas podría deberse al corto seguimiento, requiriendo estudios a largo plazo. La seguridad y usabilidad del PEB fueron comparables a BA.
Este estudio, con mayor tamaño muestral que trabajos previos (PEPCAD V, DEBSIDE), respalda el uso de DEB en estrategias simplificadas para bifurcaciones, minimizando complicaciones asociadas a stents dobles. Limitaciones incluyen seguimiento angiográfico incompleto (78.4%), aunque el criterio primario se cumplió.
Conclusión
En bifurcaciones coronarias no del tronco común, la dilatación de RL con PEB Bingo® tras implante de DES en RP ofrece mejores resultados angiográficos que BA convencional, reduciendo la estenosis luminal a 9 meses. Se requieren seguimientos prolongados para evaluar beneficios clínicos a largo plazo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000743