Un caso novedoso de blastomicosis diseminada en China
La blastomicosis es una infección fúngica causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimórfico que prolifera en suelos y materia orgánica en descomposición, especialmente cerca de lagos y ríos. Esta enfermedad es endémica en áreas específicas de América del Norte, como las regiones de los sistemas fluviales de San Lorenzo-Grandes Lagos y Misisipi. Sin embargo, se han reportado casos esporádicos en África e India. La infección comienza típicamente en los pulmones tras la inhalación de esporas, pero puede diseminarse a piel, huesos, tracto genitourinario y sistema nervioso central. Afecta tanto a individuos inmunocomprometidos como inmunocompetentes, y su presentación clínica heterogénea dificulta el diagnóstico, especialmente en regiones no endémicas.
Reporte del caso
Presentamos a un hombre de 25 años diagnosticado con blastomicosis diseminada en China. El paciente había residido durante cuatro años en Vermont (EE. UU.), zona endémica para blastomicosis, sin viajar fuera del estado. Inicialmente, presentó fiebre, tos y dolor articular en la rodilla, diagnosticados erróneamente como resfriado común. El tratamiento con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos orales no mejoró sus síntomas. Posteriormente, desarrolló edema progresivo en la rodilla izquierda y una erupción cutánea dolorosa en miembros inferiores.
Al ingreso en un hospital de Hangzhou, la tomografía computarizada (TC) de tórax mostró áreas de alta densidad en el lóbulo inferior izquierdo y el hilio pulmonar. Los análisis revelaron leucocitosis (11,6 × 10^9/L), neutrofilia (88,2%) y proteína C reactiva elevada (70,3 mg/dL). Se diagnosticó neumonía adquirida en la comunidad y se inició moxifloxacino intravenoso (400 mg/día) durante una semana, sin mejoría. Posteriormente, se observó elevación de enzimas hepáticas (ALT: 191 U/L, AST: 121 U/L), leucocitosis progresiva (16,6 × 10^9/L) y CRP de 213 mg/dL.
La resonancia magnética (RM) de la rodilla izquierda mostró edema de la médula ósea en el fémur distal y derrame articular. Las lesiones cutáneas aumentaron en tamaño, con supuración. La broncoscopia reveló una neoplasia en el bronquio lingular izquierdo (B4 + B5), y la biopsia identificó estructuras similares a esporas. El paciente fue transferido al Departamento de Respiratorio del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang.
En el examen físico, se registró fiebre baja (37,8°C), prueba de la rótula flotante positiva y lesiones cutáneas agrupadas en extremidades inferiores. Los análisis mostraron leucocitosis (17,2 × 10^9/L), neutrofilia (89,9%), CRP de 218,5 mg/dL y elevación persistente de transaminasas. Las pruebas para tuberculosis (T-SPOT.TB), infecciones fúngicas (β-D-glucano, galactomanano) y criptococos fueron negativas. El examen histológico de la biopsia bronquial mostró esporas de levadura con paredes celulares birrefringentes. El cultivo del líquido articular y las muestras de piel identificaron esporas redondas mediante tinción fluorescente.
Considerando la exposición a zonas endémicas, se sospechó blastomicosis diseminada. La secuenciación de próxima generación (NGS) del material purulento cutáneo identificó 57 secuencias correspondientes a Blastomyces dermatitidis. Los cultivos en medio de Sabouraud confirmaron colonias fúngicas blanquecinas. El paciente recibió posaconazol oral (400 mg/12 h inicialmente, ajustado por hepatotoxicidad) con mejoría clínica y radiológica en 10 días. Fue dado de alta tras tres semanas, continuando el tratamiento durante nueve meses sin complicaciones mayores.
Discusión
La blastomicosis, denominada «el gran simulador», puede imitar neumonías, tuberculosis o neoplasias, retrasando su diagnóstico. En China, se han documentado nueve casos previos, principalmente en hombres jóvenes con antecedentes de exposición en áreas endémicas. El retraso diagnóstico promedio fue de 2,5 meses, con tratamientos antibióticos prolongados e incluso terapias antituberculosas o antitumorales innecesarias.
El diagnóstico definitivo requiere cultivo de B. dermatitidis, aunque métodos histopatológicos o NGS permiten una identificación más rápida. Para casos diseminados leves a moderados, el itraconazol es la primera línea, mientras que la anfotericina B se reserva para formas graves. En este caso, el posaconazol demostró eficacia y tolerabilidad, incluso con alteraciones hepáticas.
Conclusión
Este caso subraya la importancia de incluir la blastomicosis en el diagnóstico diferencial de pacientes con exposición a zonas endémicas, incluso en regiones no endémicas como China. Las técnicas de NGS facilitan un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, mejorando el pronóstico. El posaconazol representa una alternativa terapéutica viable en casos seleccionados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000566