Trombosis de los senos venosos cerebrales en pacientes con policitemia vera y mutación JAK2V617F
La policitemia vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) crónica y progresiva, caracterizada por la proliferación clonal de células mieloides. Este trastorno se asocia con un aumento anormal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, lo que predispone a los pacientes a tromboembolismo venoso. Entre las complicaciones trombóticas relacionadas con la PV, la trombosis de los senos venosos cerebrales (TSVC) es una manifestación poco frecuente pero grave. Este artículo analiza la presentación clínica, los desafíos diagnósticos y las estrategias de manejo de la TSVC en pacientes con PV, particularmente aquellos con la mutación JAK2V617F, basándose en un estudio de cinco casos.
Presentación clínica y desafíos diagnósticos
La TSVC es un trastorno cerebrovascular poco común que suele manifestarse con síntomas inespecíficos, dificultando su diagnóstico temprano. En el estudio, los cinco pacientes presentaron TSVC como manifestación inicial de PV. El síntoma más frecuente fue cefalea intensa y refractaria, presente en todos los casos. Otros síntomas asociados incluyeron náuseas, vómitos, visión borrosa, diplopía, papiledema y, en un caso, hemiparesia leve y convulsiones. Estos síntomas reflejan un aumento de la presión intracraneal (PIC), confirmado en todos los pacientes mediante punción lumbar.
El diagnóstico de TSVC se estableció mediante técnicas de imagen como venografía por resonancia magnética (VRM), venografía por tomografía computarizada (VTC) y angiografía cerebral por sustracción digital (ACSD). La resonancia magnética (RM) mostró lesiones parenquimatosas en cuatro pacientes, con evidencia de infarto cerebral en estos casos. La VRM y la ACSD revelaron afectación múltiple de senos en cuatro pacientes, siendo el seno transverso el sitio más frecuentemente comprometido, seguido del seno sigmoide.
Papel de la mutación JAK2V617F
Los cinco pacientes del estudio presentaban la mutación JAK2V617F, presente en el 75-98% de los casos de PV. Esta mutación se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa, aunque los mecanismos exactos siguen sin dilucidarse. La presencia de la mutación JAK2V617F es un marcador diagnóstico clave para la PV y podría servir también para estratificar el riesgo trombótico. Sin embargo, el estudio no pudo determinar la carga alélica de la mutación debido a limitaciones técnicas, parámetro que se considera un predictor más efectivo del riesgo trombótico.
Estrategias terapéuticas
El manejo de la TSVC en pacientes con PV incluye anticoagulación y terapia citoreductora. Todos los pacientes recibieron inicialmente heparina de bajo peso molecular (HBPM) a 90 U/kg subcutáneas dos veces al día, seguida de anticoagulación oral con warfarina o dabigatrán. Dos pacientes con deterioro clínico a pesar de la anticoagulación fueron sometidos a trombectomía endovascular, logrando mejoría sin complicaciones.
Para la PV, todos los pacientes recibieron terapia citoreductora con hidroxiurea. En un caso, se añadió interferón-alfa (IFN-α). La combinación de anticoagulación y terapia citoreductora demostró eficacia en la prevención de recurrencias de TSVC, con resultados favorables en el seguimiento.
Ilustración de un caso
Un caso detallado (caso 4) ejemplifica la evolución de TSVC en PV. Una mujer de 52 años presentó náuseas y cefalea de dos meses, inicialmente diagnosticada como gastritis antral. Los síntomas progresaron a visión borrosa y diplopía. El examen neurológico mostró limitación de la abducción ocular derecha y papiledema. La punción lumbar confirmó PIC elevada, y la ecografía abdominal reveló esplenomegalia. Se observaron niveles elevados de eritrocitos y hemoglobina, con biopsia de médula ósea y pruebas genéticas que confirmaron la mutación JAK2V617F.
La RM mostró trombosis del seno transverso bilateral, seno sigmoide izquierdo y vena yugular izquierda, junto con infarto venoso cerebral parietal bilateral. La ACSD evidenció estenosis del seno transverso bilateral y reflujo anómalo en el seno sigmoide y la yugular izquierda. La paciente recibió HBPM, warfarina, ácido acetilsalicílico, hidroxiurea e IFN-α. Debido a la PIC marcadamente elevada y deterioro visual, se realizó fenestración de la vaina del nervio óptico, con mejoría gradual. No hubo recurrencias en los dos años siguientes.
Discusión
La PV se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad que predispone a tromboembolismo venoso, incluyendo TSVC. La mutación JAK2V617F es un factor de riesgo significativo. Las manifestaciones de TSVC son variables, y el curso indolente de la PV suele retrasar el diagnóstico. Por ello, debe considerarse TSVC en pacientes con PV que presenten cefalea intensa inexplicable o síntomas similares a un accidente cerebrovascular.
Las técnicas de imagen como VRM, VTC y ACSD son esenciales para el diagnóstico. La afectación múltiple de senos es común, especialmente en los senos transverso y sigmoide. El tratamiento combina anticoagulación sistémica y terapia citoreductora, reservando la trombectomía endovascular para casos refractarios.
Conclusión
La TSVC puede ser la primera manifestación de PV debido a la hipercoagulabilidad asociada a la mutación JAK2V617F. El diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo con anticoagulación y terapia citoreductora son cruciales para prevenir recurrencias y mejorar el pronóstico. La mutación JAK2V617F es un marcador diagnóstico valioso y un parámetro para estratificar el riesgo trombótico en estos pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001484