Trombosis arterial hepática temprana tras trasplante hepático pediátrico de donante vivo: experiencia de un centro único
El trasplante hepático pediátrico de donante vivo (pLDLT, por sus siglas en inglés) es una intervención crítica para niños con enfermedad hepática terminal, pero conlleva riesgos significativos, incluida la trombosis arterial hepática temprana (eHAT), una complicación potencialmente mortal. Este artículo sintetiza un estudio unicéntrico de 278 casos de pLDLT realizados entre enero de 2015 y enero de 2019, enfocándose en la incidencia, manejo y resultados de eHAT, junto con estrategias para mitigar su aparición.
Incidencia y características clínicas
Entre 278 receptores de pLDLT, tres casos (1,08%) desarrollaron eHAT, diagnosticados en los días postoperatorios 2, 4 y 9. La indicación principal de trasplante en el 67,6% de los casos fue cirrosis descompensada por atresia biliar, seguida de enfermedades metabólicas congénitas (29,1%) e insuficiencia hepática aguda (3,2%). Los tres pacientes con eHAT incluyeron dos mujeres y un varón, de 6 a 8 meses de edad y 6–7 kg de peso. Los índices de peso del injerto/peso del receptor (GWRW) fueron 4,0%, 2,8% y 4,2%. Dos pacientes tenían antecedentes de exploración biliar diagnóstica previa. Todos los injertos fueron lóbulos laterales izquierdos, y la reconstrucción biliar implicó hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
Diagnóstico y manejo inmediato
La eHAT se detectó mediante ecografía Doppler (DUS) en todos los casos, con confirmación por ultrasonografía con contraste en un paciente. La mediana del tiempo hasta el diagnóstico fue el día postoperatorio 5. Dos pacientes fueron sometidos a trombectomía inmediata y reanastomosis arterial, logrando restablecer el flujo arterial hepático. La vigilancia postoperatoria reveló focos hipoecóicos hepáticos transitorios y elevación de transaminasas en un paciente, que se resolvió espontáneamente. Ambos sobrevivientes permanecieron sin complicaciones durante seguimientos de 2 y 4 años. El tercer paciente, diagnosticado el día 9, falleció por insuficiencia cardíaca el día 16, pese a una función hepática normal previa al deceso.
Análisis de factores de riesgo
Aunque no se identificaron factores de riesgo estadísticamente significativos, el estudio destacó:
- Relación tamaño del injerto-receptor: Se enfatizó un umbral de GWRW del 5%, prefiriendo injertos monosegmentarios si el GWRW supera el 5% o la relación anteroposterior del injerto/cavidad abdominal excede 1,5. Los injertos sobredimensionados aumentan el riesgo de síndrome compartimental abdominal, compresión vascular y trombosis.
- Técnicas microquirúrgicas: La anastomosis arterial fue realizada por cirujanos expertos mediante sutura interrumpida en tres puntos a 120°, preservando la integridad de la íntima. Se emplearon lupas (2,5–5×) para vasos de 1–3 mm de diámetro, evitando microscopios para reducir el tiempo operatorio.
- Anatomía arterial compleja: En arterias hepáticas multirramificadas (ej. origen de la arteria hepática media desde la derecha o arterias S2–S4 con orígenes separados), se priorizaron anastomosis múltiples para mejorar la perfusión biliar. Se utilizaron injertos de interposición (ej. arteria gastroepiploica derecha o vena safena magna) en vasos de tamaño desigual.
- Incompatibilidad ABO: Ocho pacientes recibieron trasplantes ABO-incompatibles sin complicaciones vasculares, atribuido a manejo perioperatorio e inmunosupresión meticulosos.
Protocolos de inmunosupresión y anticoagulación
El régimen estándar combinó esteroides con inhibidores de la calcineurina (tacrolimús o ciclosporina), iniciados a las 36 horas postoperatorias. Se añadió micofenolato mofetilo en menores de 3 años o receptores ABO-incompatibles. Basiliximab, un antagonista del receptor de IL-2, se administró intraoperatoriamente y al día 4 en pacientes >25 kg.
La anticoagulación incluyó heparina intravenosa (10 UI/kg/h) y transición a warfarina oral, adaptada a perfiles de riesgo individuales. La suspensión temprana de warfarina (antes de 3 meses) se consideró en pacientes estables para minimizar riesgos hemorrágicos.
Estrategias quirúrgicas y de vigilancia postoperatoria
- Medidas intraoperatorias: Ecografía Doppler rutinaria para confirmar permeabilidad anastomótica antes del cierre abdominal.
- Monitoreo postoperatorio: DUS se realizó dos veces al día durante la primera semana y una vez al día en la segunda. Este protocolo permitió detección temprana de eHAT, que suele ocurrir en los primeros 7–10 días.
- Revasculariación vs. retrasplante: Se priorizó trombectomía y reanastomosis inmediatas, con éxito en el 67% de los casos. El retrasplante, aunque salvavidas, se evitó por escasez de injertos. La trombólisis endovascular fue contraindicada por riesgo de sangrado.
Resultados a largo plazo y comparación con datos previos
La incidencia de eHAT del 1,08% refleja avances en técnicas microquirúrgicas y selección de injertos, contrastando con tasas históricas del 3,8% reportadas entre 1993–2006. Un estudio de 2017 con 440 casos de pLDLT no reportó HAT, destacando el impacto de prácticas evolucionadas. Estrategias clave incluyeron límites estrictos de GWRW, preferencia por injertos monosegmentarios y anticoagulación estandarizada.
Conclusión
El diagnóstico temprano mediante vigilancia con DUS, intervención quirúrgica inmediata y optimización en la selección de injerto-receptor son fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada a eHAT. El estudio recomienda que la anastomosis arterial sea realizada por cirujanos expertos, anticoagulación juiciosa e inmunosupresión personalizada. Aunque el retrasplante sigue siendo una opción última, el refinamiento de medidas preventivas y técnicas de trombectomía puede mejorar sustancialmente los resultados en pLDLT.
Disponible en: http://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001250