Trombólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo con ventana temporal extendida
Introducción
La trombólisis intravenosa (TIV) con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es una opción terapéutica crítica para el ictus isquémico agudo (IIA). Las guías internacionales actuales recomiendan que la ventana óptima para el tratamiento trombolítico sea dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del ictus. Sin embargo, solo entre el 5% y el 25% de los pacientes con IIA reciben rt-PA, principalmente debido a esta estrecha ventana terapéutica. Esta limitación ha impulsado el interés por explorar los beneficios potenciales de la TIV en pacientes con inicio del ictus poco claro o que se presentan más allá de las 4,5 horas.
Los avances recientes en tecnología de imagen, especialmente la resonancia magnética (RM), han proporcionado nuevas perspectivas sobre la evolución dinámica del ictus. Las secuencias de difusión (DWI) y recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) se han utilizado para identificar lesiones isquémicas agudas, sugiriendo que podría existir una ventana terapéutica segura y eficaz para la trombólisis incluso más allá del límite tradicional de 4,5 horas. Además, el patrón de discordancia entre la perfusión (PWI) y la DWI en RM se ha estudiado como marcador de penumbra isquémica, indicando que la reperfusión temprana puede mejorar la recuperación en pacientes con esta discordancia.
Varios ensayos han investigado la factibilidad de extender la ventana temporal para la TIV, con resultados variables. Este estudio tiene como objetivo evaluar los efectos de la TIV en pacientes con IIA y ventanas temporales extendidas o inicio de síntomas poco claro mediante una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Métodos
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron ECA que compararon TIV (grupo TIV) con placebo o tratamiento habitual (grupo control [GC]) en pacientes con IIA y ventana temporal extendida (>4,5 horas) o inicio de síntomas poco claro. Los estudios debían reportar desenlaces como resultados funcionales favorables (escala modificada de Rankin [mRS] 0–1), independencia funcional (mRS 0–2), hemorragia intracerebral sintomática (HICs) y mortalidad a 90 días. Se excluyeron estudios que no utilizaron alteplasa para TIV, así como resúmenes, revisiones u opiniones de expertos.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó en PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Google Scholar desde su inicio hasta abril de 2021. Los términos incluyeron «ictus isquémico agudo», «rt-PA intravenoso», «lisis intravenosa» y «trombólisis». No se aplicaron restricciones de idioma o región. También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos.
Evaluación de riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane, considerando generación de secuencias, ocultamiento de la asignación, cegamiento de participantes y evaluadores, datos incompletos, reporte selectivo y otros sesgos. El riesgo global se categorizó como bajo, alto o incierto.
Medidas de resultado
Los resultados primarios fueron mRS 0–1 y mRS 0–2 a 90 días. Los resultados secundarios incluyeron HICs y mortalidad.
Extracción y síntesis de datos
Dos revisores extrajeron datos independientemente, incluyendo características basales, intervenciones, ventanas temporales y resultados. El análisis estadístico se realizó con RevMan 5, utilizando el método de Mantel-Haenszel de efectos aleatorios para estimar odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó con pruebas de chi-cuadrado e índices I². Los análisis de subgrupos consideraron edad (≤70 o >70 años), puntuaciones NIHSS (≤10 o >10) y ventanas temporales (4,5–9,0 o >9,0 horas). Los sesgos de publicación se evaluaron mediante gráficos de embudo.
Resultados
Resultados de la búsqueda
Se identificaron cuatro ECA con 848 pacientes, publicados entre 2012 y 2019. Todos utilizaron alteplasa 0,9 mg/kg. La ventana temporal promedio en el grupo TIV varió de 7,2 a 10,3 horas, y en el GC de 7,3 a 10,4 horas. Las puntuaciones NIHSS promedio en TIV oscilaron entre 6 y 17.
Calidad metodológica
El riesgo de sesgo fue generalmente bajo. Los gráficos de embudo mostraron simetría y bajo riesgo de sesgo de publicación.
Resultados funcionales
Tres estudios reportaron mRS 0–1: 45,8% en TIV vs. 36,7% en GC (OR 1,48; IC 95% 1,12–1,96; p = 0,006). Cuatro estudios reportaron mRS 0–2: 63,8% en TIV vs. 55,7% en GC (OR 1,43; IC 95% 1,08–1,90; p = 0,02).
Hemorragia intracerebral sintomática
Cuatro estudios reportaron HICs: 3,0% en TIV vs. 0,5% en GC (OR 5,28; IC 95% 1,35–20,68; p = 0,02).
Mortalidad
La mortalidad fue del 7,0% en TIV vs. 4,1% en GC, sin significación estadística (OR 1,80; IC 95% 0,97–3,34; p = 0,08).
Análisis de subgrupos
Los pacientes ≤70 años, con NIHSS ≤10 o ventanas >9 horas mostraron mayores beneficios funcionales con TIV. No hubo diferencias significativas en HICs o mortalidad entre subgrupos.
Discusión
Este metaanálisis confirma que la TIV mejora los resultados funcionales en IIA con ventanas extendidas, aunque aumenta el riesgo de HICs. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos que destacan la importancia de identificar tejido cerebral viable mediante técnicas de imagen.
La mayor incidencia de HICs en TIV es preocupante, pero los beneficios funcionales globales sugieren que sigue siendo una opción viable en pacientes seleccionados. La ausencia de diferencias en mortalidad refuerza esta conclusión.
Limitaciones
Las limitaciones incluyen el pequeño número de estudios y tamaños muestrales reducidos, heterogeneidad en los criterios de inclusión y métodos de evaluación de discordancia, y análisis de subgrupos limitados por datos incompletos.
Conclusión
A pesar de estas limitaciones, este metaanálisis sugiere que la TIV puede mejorar los resultados funcionales en IIA con ventanas temporales extendidas, aunque incrementa el riesgo de HICs. Se requieren estudios futuros con muestras más grandes y metodologías consistentes para confirmar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001781