Tratamiento exitoso del trastorno linfoproliferativo de células T de inicio temprano negativo para el virus de Epstein-Barr tras trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas con el inhibidor de histona desacetilasa chidamida
El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) es una complicación rara pero potencialmente mortal tras un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alo-TCMH). Aunque la mayoría de los casos de PTLD están asociados al virus de Epstein-Barr (EBV) y se originan en células B, el PTLD de células T (T-PTLD) es extremadamente infrecuente, representando solo el 7-15% de todos los casos. Este artículo presenta el caso de un varón de 58 años que desarrolló T-PTLD temprano negativo para EBV tras un alo-TCMH y fue tratado exitosamente con chidamida, un inhibidor de histona desacetilasa (HDACi).
El paciente fue diagnosticado inicialmente con leucemia mielomonocítica crónica en junio de 2019. Tras alcanzar remisión completa medular con cinco ciclos de decitabina, recibió un alo-TCMH en diciembre de 2019. El donante fue su hija haploidéntica para antígenos leucocitarios humanos (HLA), con serología negativa para EBV en donante y receptor. El régimen de acondicionamiento mieloablativo incluyó citarabina, busulfán, ciclofosfamida, metil-N-(2-cloroetil)-N-ciclohexil-N-nitrosourea y globulina antitimocítica. El injerto contenía 12,23 × 10⁸ células mononucleares/kg y 7,57 × 10⁸ células CD34+/kg. La profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) se manejó con ciclosporina A (CSA) y micofenolato mofetilo (MMF), sustituyendo CSA por tacrolimus el día +15 por reacción gastrointestinal.
El enxertamiento de neutrófilos y plaquetas ocurrió en los días +12 y +18, respectivamente, confirmándose quimerismo completo del donante el día +26. Sin embargo, el día +20, el paciente presentó fiebre recurrente (40°C). Los estudios iniciales descartaron infecciones bacterianas o virales, pero mostraron elevación de lactato deshidrogenasa (170 a 270 U/L) y proteína C reactiva ultrasensible (19,1 mg/L). La tomografía pulmonar fue normal, pero el día +25 se observó linfadenopatía cervical izquierda que progresó rápidamente a bilateral.
Ecografías identificaron múltiples adenopatías en cuello y axila. Biopsias linfáticas realizadas los días +30 y +40 sugirieron PTLD. La inmunohistoquímica mostró positividad para CD3, CD43, CD5, CD68, CD8, Bcl-2, Bcl-6 y antígeno intracelular de células T-1, con focalidad para CD20, CD30 y CD4. Marcadores negativos incluyeron CD10, CD34 y CD56. El índice de proliferación Ki-67 fue del 60%, y el reordenamiento genético del receptor de células T fue positivo. La hibridación in situ para EBV fue negativa, descartándose también tuberculosis y hongos. Una PET-TAC el día +42 confirmó captación aumentada de fluorodesoxiglucosa en adenopatías cervicales y axilares, estableciéndose el diagnóstico definitivo de PTLD negativo para EBV, específicamente linfoma T periférico (PTCL).
Al diagnóstico, se suspendió tacrolimus y MMF. Dada la mala tolerancia a quimioterapia, se inició dexametasona (10 mg/día) y ruxolitinib (5 mg/día) el día +40 para controlar la fiebre y prevenir EICH. Aunque la fiebre disminuyó temporalmente, las adenopatías persistieron. El día +45, al reaparecer la fiebre, se aumentó ruxolitinib a 10 mg/día sin respuesta. El día +49 se inició régimen CHOPE: etopósido (100 mg días 1,3,5), dexametasona (10 mg días 1-5), vindesina (4 mg día 1), ciclofosfamida (600 mg día 1) y doxorrubicina liposomal (20 mg día 1). Esto redujo las lesiones linfoides, pero provocó mielosupresión severa (leucocitos 0,7 ×10⁹/L, plaquetas 40 ×10⁹/L).
El día +64 reaparecieron las adenopatías, iniciándose chidamida 30 mg dos veces por semana desde el día +66. Se observó mejoría progresiva, con resolución completa a las tres semanas. Chidamida se suspendió tras cuatro semanas, manteniéndose afebril. Aunque hubo trombocitopenia y leucopenia transitorias (plaquetas 38 ×10⁹/L, leucocitos 2,8 ×10⁹/L), estos valores se normalizaron dos semanas después. A 13 meses del alo-TCMH, el paciente permanecía asintomático sin recidivas.
Este caso resalta la rareza y complejidad del T-PTLD temprano negativo para EBV post-TCMH. El uso exitoso de chidamida, aprobado en China para PTCL recidivante/refractario, demostró remisión completa con efectos secundarios manejables. La mielosupresión fue transitoria, con recuperación rápida tras suspender el fármaco. Estos hallazgos sugieren que chidamida podría ser una opción terapéutica viable para T-PTLD, especialmente en pacientes con tolerancia limitada a quimioterapia convencional post-TCMH. No obstante, se requieren más estudios para validar estos resultados y explorar el papel de los inhibidores de HDAC en PTLD.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001488