Tratamiento exitoso de psoriasis pustulosa generalizada con secukinumab: Reporte de dos casos
Resumen
La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una forma rara y grave de psoriasis que presenta desafíos significativos en su manejo. Los enfoques terapéuticos tradicionales, incluidas las terapias sistémicas como acitretina, metotrexato y ciclosporina, suelen asociarse a efectos adversos notables que limitan su utilidad clínica. El secukinumab, un anticuerpo monoclonal humano anti-interleucina (IL)-17A, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave. Sin embargo, existe evidencia limitada en el mundo real sobre su efectividad en la PPG. Este reporte detalla el tratamiento exitoso de dos casos de PPG con secukinumab, destacando su potencial como opción terapéutica.
Caso 1
Un varón chino de 21 años con antecedentes de psoriasis en placas de 4 meses de evolución presentó un empeoramiento abrupto tras un cuadro gripal, desarrollando una erupción pustulosa generalizada que afectaba al 86% de su área de superficie corporal (ASC). Al ingreso, presentaba fiebre elevada (hasta 41°C), prurito intenso, pústulas diseminadas en tronco y extremidades, y edema con fóvea en rostro y piernas. El índice de área y gravedad de la psoriasis (PASI) fue 32.5, y el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI) de 15. Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis neutrofílica, enzimas hepáticas elevadas y aumento de proteína C reactiva (PCR), confirmando el diagnóstico de PPG.
El paciente inició secukinumab (300 mg subcutáneos semanales durante 4 semanas, seguido de 300 mg cada 4 semanas). A las 8 horas de la primera dosis, la fiebre disminuyó a 36.5°C, con mejoría clínica general. A las 48 horas, se observó resolución parcial de pústulas y disminución de la eritema. En la segunda dosis, alcanzó PASI-75, y a la semana 6, PASI-90. Logró remisión completa en la semana 8 (DLQI = 0), manteniéndose hasta la semana 11.
Caso 2
Una mujer china de 16 años con psoriasis en placas desde los 10 años desarrolló PPG en 7 días, sin desencadenante identificado. Su PASI fue 37.8, con afectación del 42% de la ASC. Estuvo afebril y su DLQI fue 17. Los parámetros de laboratorio fueron normales. Recibió el mismo régimen de secukinumab. A los 4 días de la primera dosis, las pústulas se resolvieron. En la primera semana, alcanzó PASI-75, logrando remisión completa en la semana 8 (DLQI = 0), sostenida hasta la semana 24.
Patogénesis
La PPG está asociada al reclutamiento epidérmico de neutrófilos mediante la vía de IL-36 y su receptor (IL-36R). El antagonista del receptor de IL-36 (IL-36RA), codificado por el gen IL-36RN, bloquea esta señalización proinflamatoria. Además, la activación del eje TNF-α/IL-17/IL-22 exacerba la reacción, donde la IL-17 desempeña un papel clave en la fisiopatología de la psoriasis en placas y la PPG.
Discusión
Un estudio fase 3 abierto de 52 semanas en pacientes japoneses con PPG reportó que 10 de 12 pacientes (83%) mostraron mejoría significativa en la semana 16, con remisión completa en algunos casos a la semana 12. Otros estudios respaldan la eficacia de secukinumab en PPG, incluso en casos con mutaciones en IL-36RN, lo que sugiere su aplicabilidad en distintos subtipos.
En este reporte, ambos pacientes alcanzaron remisión completa en la semana 8, más temprano que los 12 semanas observados en estudios previos con fracaso a terapias previas. Esto indica que secukinumab podría ofrecer alivio rápido y eficaz en PPG, incluso sin tratamientos previos extensivos.
Conclusión
El secukinumab representa una opción terapéutica prometedora para la PPG, proporcionando alivio sintomático rápido y mejoría significativa en la calidad de vida. Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos y evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001244