Tratamiento exitoso de la pustulosis palmoplantar resistente a adalimumab con secukinumab: Un reporte de caso

Introducción
La pustulosis palmoplantar (PPP) es un trastorno inflamatorio crónico de la piel caracterizado por pústulas estériles recurrentes, eritema y descamación localizados en las palmas y plantas. Esta condición es notoriamente resistente a terapias convencionales como corticosteroides tópicos, fototerapia e inmunosupresores sistémicos. Si bien los biológicos han revolucionado el tratamiento de la psoriasis en placas, su eficacia en la PPP sigue siendo poco estudiada. Paradójicamente, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), ampliamente utilizados para la psoriasis, han sido reportados como inductores o exacerbadores de la PPP en algunos casos. Este reporte de caso destaca el manejo exitoso de la PPP resistente a adalimumab mediante el uso de secukinumab, un inhibidor de la interleucina-17A (IL-17A), proporcionando insights sobre la fisiopatología y las estrategias terapéuticas para esta condición desafiante.

Presentación del caso
Una mujer china de 25 años se presentó en 2019 con un año de evolución de placas eritematosas, pústulas secas en las palmas y plantas, y engrosamiento ungueal [Figura 1A]. Las lesiones habían progresado a pesar del tratamiento previo con calcipotriol tópico. Los cultivos fúngicos y la microscopía fueron negativos, descartando etiologías infecciosas. Sin antecedentes familiares de psoriasis y sin mejoría con la terapia tópica, la paciente optó por un tratamiento biológico para controlar la enfermedad.

Tratamiento inicial con adalimumab
Se inició adalimumab, un inhibidor de TNF-α, con una dosis de carga de 80 mg el día 1, seguido de 40 mg el día 8 y dosis semanales posteriores de 40 mg. Para la semana 5, las pústulas y el eritema mostraron una mejora notable [Figura 1B]. Sin embargo, para la semana 9, la paciente experimentó una exacerbación paradójica de las lesiones palmoplantares, acompañada de nuevas placas psoriásicas en los muslos [Figura 1C]. Esta recaída llevó a la discontinuación de adalimumab, en línea con los reportes de que los inhibidores de TNF-α pueden desencadenar o empeorar la psoriasis pustulosa.

Cambio a secukinumab
Dado el fracaso del bloqueo de TNF-α, la terapia se cambió a secukinumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra IL-17A. El régimen de dosificación siguió el protocolo estándar para la psoriasis: 300 mg administrados por vía subcutánea los días 1, 8, 15, 22 y 29, seguido de dosis mensuales de mantenimiento. Dentro de los cinco meses posteriores al inicio de secukinumab, se observó la resolución completa de las pústulas, el eritema y la descamación en las palmas, plantas y muslos [Figura 1D]. La paciente mantuvo la remisión clínica durante más de cinco meses sin brotes, demostrando la durabilidad de la respuesta.

Insights fisiopatológicos
Los resultados divergentes con adalimumab y secukinumab subrayan las vías inmunológicas distintas que impulsan la PPP. Los inhibidores de TNF-α pueden desregular las respuestas inmunes innatas al elevar los interferones tipo I provenientes de las células dendríticas plasmacitoides. Esta cascada promueve la activación de las células dendríticas convencionales, la estimulación de las células T CD8+ y la posterior hiperproliferación de queratinocitos, lo que podría explicar la inducción paradójica de lesiones psoriásicas. En contraste, la IL-17A es una citoquina pivotal en el reclutamiento de neutrófilos y la inflamación epidérmica. Al bloquear la IL-17A, el secukinumab inhibe directamente la activación de queratinocitos, la producción de quimioquinas y la infiltración de neutrófilos, procesos clave en la formación de pústulas.

Implicaciones clínicas
Este caso se suma a la evidencia emergente que respalda a los inhibidores de IL-17A como una opción viable para la PPP resistente a los inhibidores de TNF-α. Si bien un ensayo aleatorizado previo notó la capacidad de secukinumab para reducir la gravedad de la PPP, no se había documentado la resolución cutánea completa. La remisión rápida y sostenida lograda aquí sugiere que el bloqueo de IL-17A puede ofrecer una eficacia superior en la PPP en comparación con los inhibidores de TNF-α. Además, la aparición de placas psoriásicas durante la terapia con adalimumab resalta la necesidad de un monitoreo vigilante al usar inhibidores de TNF-α en trastornos pustulosos.

Consideraciones terapéuticas
El peso de la paciente (65 kg) y el uso de una dosis más alta de secukinumab (300 mg) se alinean con las estrategias de dosificación para la psoriasis en placas moderada a grave. La fase de carga rápida (dosis semanales durante cuatro semanas) probablemente contribuyó a la respuesta terapéutica rápida. Notablemente, la ausencia de terapias sistémicas concurrentes, como metotrexato, subraya la eficacia independiente de secukinumab en este caso. Sin embargo, los regímenes combinados pueden estar justificados en casos más refractarios, como lo evidencian los reportes de secukinumab más metotrexato resolviendo pioderma gangrenoso y psoriasis pustulosa generalizada inducidos por inhibidores de TNF-α.

Preguntas sin respuesta y direcciones futuras
Si bien este caso demuestra el potencial de secukinumab, se necesitan estudios controlados más grandes para validar su papel en la PPP. Las preguntas clave incluyen los esquemas de dosificación óptimos, la seguridad a largo plazo en poblaciones con PPP y los biomarcadores predictivos de respuesta. Además, la interacción entre las vías de TNF-α e IL-17 en la patogénesis de la PPP merece una mayor exploración. Por ejemplo, si la activación del eje IL-23/Th17 precede o sigue a la desregulación de TNF-α podría informar estrategias biológicas secuenciales o combinadas.

Conclusión
Este reporte ilustra la reversión exitosa de la PPP resistente a adalimumab utilizando secukinumab, enfatizando la centralidad de la IL-17A en la patogénesis de la enfermedad. El caso desafía la dependencia tradicional de los inhibidores de TNF-α para los trastornos pustulosos y aboga por la consideración temprana del bloqueo de IL-17A en casos refractarios. Los clínicos deben permanecer alertas a la exacerbación paradójica de la PPP con los inhibidores de TNF-α y priorizar terapias dirigidas a citoquinas alineadas con el inmunofenotipo del paciente. A medida que evoluciona la comprensión de la PPP, los regímenes biológicos personalizados basados en las vías inflamatorias dominantes pueden convertirse en el estándar de cuidado.

DOI: doi.org/10.1097/CM9.0000000000001246