Tratamiento con leflunomida en pacientes adultos con enfermedad de cambios mínimos dependiente de esteroides o gloméruloesclerosis segmentaria y focal primaria
La enfermedad de cambios mínimos (ECM) y la gloméruloesclerosis segmentaria y focal (GESF) primaria se encuentran entre los subtipos histológicos más comunes del síndrome nefrótico en adultos y niños. Los corticosteroides han sido durante mucho tiempo el tratamiento de primera línea para estas afecciones. Sin embargo, un subconjunto significativo de pacientes desarrolla síndrome nefrótico dependiente de esteroides, lo que requiere tratamientos esteroideos repetidos que a menudo conducen a efectos adversos graves a largo plazo. La leflunomida, un inhibidor competitivo y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa, ha surgido como una opción terapéutica potencial debido a sus efectos antiinflamatorios y antiproliferativos, particularmente en células T y B proliferantes. Este artículo explora un estudio retrospectivo que investiga la eficacia y seguridad de la leflunomida en pacientes adultos con ECM dependiente de esteroides o GESF primaria.
Antecedentes y diseño del estudio
El estudio se realizó en el Hospital Universitario Peking First e incluyó a 49 pacientes adultos diagnosticados con síndrome nefrótico dependiente de esteroides debido a ECM o GESF primaria confirmadas por biopsia. Entre estos, 40 tenían ECM y nueve GESF. Todos los participantes habían recibido previamente monoterapia con corticosteroides sin otros inmunosupresores y mostraron dependencia a esteroides, con una dosis mediana umbral de prednisona de 30,0 mg/día (rango intercuartílico [RIC], 20,0–40,0 mg/día). Tras una recaída, se indujo remisión completa con prednisona en dosis de 0,1–1,0 mg/kg/día, sin superar 60 mg/día.
Posteriormente, 37 pacientes recibieron leflunomida y 12 ciclosporina. En el grupo de leflunomida, 28 pacientes recibieron 20 mg/día y nueve mayores de 65 años recibieron 10 mg/día. El grupo de ciclosporina incluyó ocho pacientes con 100 mg/día, tres con 150 mg/día y uno con 200 mg/día, con una concentración plasmática valle de 117,6 ± 45,0 ng/mL. Los grupos fueron comparables en edad, sexo y duración del seguimiento.
Eficacia de la leflunomida
El objetivo principal fue evaluar la capacidad de la leflunomida para mantener la remisión clínica, reducir las recaídas y permitir la retirada de esteroides. En el grupo de leflunomida, el 65% (24/37) mantuvo la remisión hasta el final del seguimiento (mediana de 18,9 meses; RIC, 11,1–34,7 meses). De estos, el 42% (10/24) suspendió los esteroides durante una mediana de 8,1 meses (RIC, 4,3–27,6 meses). En los que continuaron esteroides, la dosis mediana de prednisona disminuyó de 30,0 mg/día (RIC, 18,8–40,0 mg/día) a 4,4 mg/día (RIC, 2,5–10,0 mg/día).
No obstante, el 35% (13/37) presentó recaídas después de una mediana de 10,8 meses (RIC, 5,4–20,1 meses). El 31% (4/13) había suspendido esteroides previamente (mediana de 9,4 meses). Entre los que aún usaban esteroides al recaer, la dosis mediana fue 15,0 mg/día (RIC, 6,3–18,8 mg/día). El 14% (5/37) suspendió ambos tratamientos tras una mediana de 22,6 meses en remisión. Tres permanecieron en remisión hasta el final (mediana de 35,8 meses), mientras que dos recayeron tras 31,0 y 32,3 meses, respectivamente, pero lograron nueva remisión al reiniciar los fármacos.
Comparación con ciclosporina
En el grupo de ciclosporina, solo el 16,7% (2/12) mantuvo remisión hasta el final (18,9 y 1,9 meses), ambos con prednisona (5,0 y 20,0 mg/día). El 83,3% (10/12) recayó tras mediana de 3,5 meses (RIC, 2,0–9,6 meses), todos con prednisona a 15,0 mg/día (RIC, 8,8–25,6 mg/día) al recaer.
Análisis estadístico
La tasa de remisión continua fue superior con leflunomida (64,9% vs. 16,7%; P = 0,004). La duración mediana de remisión fue mayor en el grupo de leflunomida (18,9 vs. 10,4 meses; P = 0,345 NS). La retirada de esteroides fue más frecuente con leflunomida (41,7% vs. 0%; P = 0,508 NS). Al recaer, la duración previa de remisión fue mayor con leflunomida (10,8 vs. 3,5 meses; P = 0,021). La tasa global de remisión sin recaída fue mayor con leflunomida (P < 0,001), con duración promedio estimada de 45,9 vs. 6,9 meses (P < 0,001).
La función renal se mantuvo estable en el grupo de leflunomida (TFGe inicial: 89,8 ± 26,4 vs. final: 94,1 ± 23,3 mL/min/1,73 m²; P = 0,114), mientras que disminuyó con ciclosporina (103,0 ± 22,2 a 91,6 ± 33,7 mL/min/1,73 m²; P = 0,293).
Perfil de seguridad
La leflunomida fue bien tolerada, con eventos adversos en el 13,5% (5/37): erupción cutánea, diarrea e hipertensión arterial (<160/100 mmHg). Un paciente suspendió el fármaco por erupción, resolviéndose todos los eventos con tratamiento sintomático.
Limitaciones y perspectivas futuras
El diseño retrospectivo y el pequeño tamaño muestral limitan la generalización. Se requieren ensayos controlados aleatorizados para comparar la leflunomida con otros inmunosupresores (ciclosporina, ciclofosfamida) en síndrome nefrótico dependiente de esteroides.
Conclusión
Este estudio sugiere que la leflunomida es una opción eficaz y segura en adultos con ECM o GESF primaria dependientes de esteroides, mostrando superioridad frente a ciclosporina en mantenimiento de remisión, reducción de recaídas y capacidad para suspender esteroides. Estos hallazgos respaldan su uso en el manejo clínico, aunque se necesitan más investigaciones para confirmar su papel terapéutico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001855