Trasplante hepático y gastrectomía en manga simultáneos: primer caso reportado en Asia Oriental
La cirugía bariátrica ha surgido como un tratamiento efectivo para pacientes con obesidad mórbida y enfermedades metabólicas asociadas. Entre estas, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una comorbilidad común vinculada a la obesidad mórbida. Pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), una forma grave de EHGNA, tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones como cirrosis y mortalidad hepática. Se estima que, para 2025, la falla hepática por EHGNA será la principal causa de trasplante hepático (TH) en Estados Unidos. La obesidad afecta al 20-30% de los receptores de TH en ese país, lo que convierte al control del peso en un factor crítico postrasplante. En pacientes con enfermedad hepática terminal y obesidad mórbida, la falta de control ponderal tras el TH puede provocar recurrencia de EHGNA en el hígado donante. La realización simultánea de TH y gastrectomía en manga (GM) se ha propuesto como estrategia para manejar el peso y los trastornos metabólicos postoperatorios. Este artículo presenta el primer caso reportado en Asia Oriental de TH y GM simultáneos, analizando el abordaje quirúrgico, resultados e implicaciones clínicas.
El paciente fue un hombre de 42 años con talla de 1,73 m, peso de 110 kg e índice de masa corporal (IMC) de 36,8 kg/m². Presentaba hiperlipidemia y síndrome de apnea obstructiva del sueño moderada, sin antecedentes de diabetes o hipertensión. Su manifestación principal era enfermedad hepática terminal por cirrosis secundaria a hepatitis B, caracterizada por hipertensión portal, hipoalbuminemia grave y ascitis refractaria. El historial incluía hemorragia digestiva alta y peritonitis bacteriana espontánea. La evaluación preoperatoria mostró: albúmina 22,8 g/l, bilirrubina total 69 mmol/l, tiempo de protrombina 17,6 segundos, función hepática Child C y puntuación MELD de 30. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron ascitis masiva, esplenomegalia, várices gástricas y edema de la pared gástrica.
El procedimiento se realizó en dos etapas. Primero, se efectuó un trasplante ortotópico clásico sin derivación vascular, que mejoró significativamente la función hepática y complicaciones asociadas. Posteriormente, se realizó la GM: se diseccionó la curvatura mayor del estómago ligando venas dilatadas directamente. La resección gástrica inició a 6 cm del píloro, utilizando cinco recargas de grapadora Echelon (Ethicon Endo-Surgery; Johnson & Johnson, Nueva Jersey, EE. UU.) en orden negro, verde, dorado, azul y azul. La recarga negra (altura máxima de grapas: 4,2 mm abiertas/2,3 mm cerradas) se usó inicialmente para minimizar riesgos hemorrágicos. El tejido gástrico se comprimió durante un minuto previo a la resección. La línea de grapas se reforzó con sutura continua sin evidencia de sangrado.
La recuperación postoperatoria fue favorable. El paciente presentó insuficiencia renal transitoria que se resolvió rápidamente. La radiografía digestiva alta a los tres días no mostró fugas, permitiendo iniciar dieta líquida. Fue dado de alta al 14.º día postoperatorio. A los tres meses, su peso disminuyó a 88 kg (pérdida de peso total [PPT] 20%), y a los seis meses alcanzó 80 kg (PPT 27,3%). La función hepática se mantuvo estable durante el seguimiento.
Pacientes con IMC >40 kg/m² tienen alto riesgo de disfunción primaria del injerto y mortalidad aumentada, principalmente por complicaciones cardiovasculares, lo que frecuentemente los excluye como candidatos a TH. Para pacientes con obesidad mórbida y hepatopatía terminal, el TH aislado es insuficiente requiriéndose control ponderal efectivo. La cirugía bariátrica es actualmente el único tratamiento que demuestra pérdida de peso significativa y sostenida en obesidad grave. La combinación TH-cirugía bariátrica representa un enfoque prometedor, aunque no existen guías establecidas sobre el momento óptimo o tipo de procedimiento bariátrico en cirróticos.
Realizar cirugía bariátrica pre-TH conlleva alta morbimortalidad por complicaciones como hipertensión portal y trastornos de coagulación. Estudios reportan tasas de complicaciones mayores del 17,9% para GM pre-TH. Alternativamente, la cirugía post-TH enfrenta desafíos por adherencias abdominales e inmunosupresión crónica, con tasas de complicaciones hasta del 26,7%. Revisiones sistemáticas sugieren que el abordaje simultáneo presenta menor mortalidad y complicaciones versus procedimientos escalonados.
La GM es el procedimiento bariátrico más realizado globalmente, seguido del bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). Ensayos controlados demuestran equivalencia en pérdida ponderal a largo plazo entre GM y BGYR, pero con menor tasa de complicaciones para GM. Heimbach et al. (2013) reportaron siete casos de TH-GM simultáneos con reducción promedio de IMC de 48 a 29 kg/m² tras 17 meses. Zamora et al. (2018) siguieron durante tres años a 13 pacientes con TH-GM simultáneo, mostrando PPT promedio de 34,8% versus 3,9% en controles, con mejor control de hipertensión, resistencia insulínica y esteatosis hepática.
A pesar de estos resultados, no existen indicaciones/contraindicaciones claras para el abordaje simultáneo. Candidatos con obesidad grave y trastornos metabólicos asociados podrían beneficiarse, aunque la GM puede exacerbar el reflujo gastroesofágico (ERGE), contraindicándose en pacientes con ERGE sintomático o hernias hiatales >4 cm. Se recomienda evaluación preoperatoria con angiotomografía computarizada y endoscopia para valorar várices perigástricas. En este caso, la hipertensión venosa se resolvió post-TH, y el uso de grapas de máxima altura con compresión tisular minimizó riesgos hemorrágicos. Se preservó el antro gástrico para evitar obstrucción, reforzándose la línea de grapas aunque la evidencia actual no respalda que esto reduzca fugas.
Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de TH-GM simultáneos en Asia Oriental. Este enfoque combinado podría ofrecer un tratamiento efectivo para pacientes con enfermedad hepática terminal y obesidad mórbida. Para garantizar seguridad, el procedimiento debe ser realizado por equipos experimentados en trasplante y cirugía bariátrica utilizando técnicas quirúrgicas consolidadas. Se requieren estudios con mayores muestras y seguimientos prolongados para fortalecer la evidencia sobre este abordaje combinado.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000421